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PROJECT APPLICANT: FORMTEXT PROJECT LOCATION: FORMTEXT SRF/SWQIF PROJECT NUMBER: FORMTEXT RLOCS PROJECT MANAGER: Water Quality Severity Data page FORMTEXT 1. Pre-project conditions, including wastewater collection/treatment deficiencies and water quality problems currently occurring.page2. Post-project conditions, including proposed facilities and water quality improvements. Does the existing facility (or facilities) being upgraded, expanded, or replaced by this project file either surface water or groundwater discharge monitoring reports? FORMCHECKBOX YES, Proceed to Section D or FORMCHECKBOX NO, Proceed to Section B or C Note: If a project with either a surface water or groundwater discharge is also causing a nitrate problem in the groundwater (i.e., leaky lagoons), please be sure to complete Item C.5. Projects may receive points for both surface water and groundwater contamination. Data on Existing Surface Water Discharge page FORMTEXT 1. Discharge type: FORMCHECKBOX Continuous FORMCHECKBOX Seasonal FORMCHECKBOX Intermittent (if CSO, or SSO, please complete Sections E and F below)page FORMTEXT Flow (identify whether units are MGD or MGY) FORMTEXT page FORMTEXT Identify Receiving Water and Type FORMTEXT page FORMTEXT Location (town, range, and section) FORMTEXT page FORMTEXT Existing Treatment FORMCHECKBOX Untreated FORMCHECKBOX Secondary FORMCHECKBOX Combined Sewer Overflow FORMCHECKBOX Tertiary FORMCHECKBOX Primary (including septic system with direct surface water discharge) page FORMTEXT Existing Disinfection Process: FORMCHECKBOX None FORMCHECKBOX Chlorination FORMCHECKBOX Other (specify) FORMTEXT Data on Existing Groundwater Discharge page FORMTEXT Discharge Type: FORMCHECKBOX Continuous FORMCHECKBOX Seasonal FORMCHECKBOX Intermittent page FORMTEXT Flow (identify whether units are MGD or MGY)page FORMTEXT Location (provide town, range, and section)page FORMTEXT Existing Treatment FORMCHECKBOX Untreated FORMCHECKBOX Primary (including septic with tile field) FORMCHECKBOX Secondarypage FORMTEXT Nitrate contamination of public or private wells caused by the discharge of effluent/wastes from the treatment system or systems: FORMCHECKBOX Public well(s) in vicinity contains nitrates > 10 mg/L (100 points) FORMCHECKBOX Private well(s) in vicinity contains nitrates > 10 mg/L (75 points) FORMCHECKBOX Monitoring well(s) in vicinity contains nitrates > 10 mg/L (50 points)* FORMCHECKBOX No evidence of nitrate contamination in local wells *Note: If only the total inorganic nitrogen (“TIN” ammonia + nitrite + nitrate) concentration is available, a separate sampling and nitrate analysis should be performed to document the nitrate concentration. Information on Proposed Surface Water/Groundwater Discharge (attach additional pages if necessary; a copy of the effluent limits letter/permit table may suffice.) page FORMTEXT Discharge Type: FORMCHECKBOX ContinuousIdentify all discharge points and receiving waters. FORMCHECKBOX Seasonal FORMCHECKBOX Intermittentpage FORMTEXT Average Design Flow (identify units as MGD o( B T ´ Ú Ü ð ò ô þ . 0 D F H R T V ^ r ’ ” ¨ ª ¬ üòëòäòÛÌÂ°ÌŸÌÂÛÂÛÌÂÌŸÌÂÛ‡~oeSo"j„hWyhÎÐ5CJUhWyhÎÐ5CJjhWyhÎÐ5CJUhWyhÎÐCJ hÎÐCJ"jBhWyhAÏ5CJU!jhAÏ5CJUmHnHu"jhWyhAÏ5CJUhWyhAÏ5CJjhWyhAÏ5CJUhWyhAÏCJ hÎÐ6CJ hÛ*~6CJhWyhAÏ6CJhAÏ(´ Ú . ÷òééžééSéJkdã$$If–lÖ0”ÿ~ \(ê ÞöööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laöJkdv$$If–lÖ0”ÿ$ \( 8öööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laö $IfgdAÏgdAÏ Æúgdé;« `ÃÂÃýý. 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FORMCHECKBOX YES, proceed to 6(b) FORMCHECKBOX NO 6(b)Will the proposed disinfection improvements involve either dechlorination or an alternative disinfection technology (e.g. ultraviolet disinfection, ozonation) that eliminates the use of chlorine? FORMCHECKBOX YES FORMCHECKBOX NOE. Data on Existing (Pre-Project) CSO and SSO Discharges Information must be provided for each outfall directly associated with the proposed correction project. Outfall #Receiving StreamLocation* Town/Range/SectionEstimated Overflow Volume (MG) for 1-year, 1-hour storm event001 Outfall #Estimated Overflow Duration (Hours)Estimated Annual Overflow Volume (MG)Tributary Residential Population001 Data on Future (Post-Project) CSO Discharges List each outfall from Section E. For outfalls which will cease to function as combined sewer outfalls upon the completion of this project, simply enter Eliminated under Receiving Stream. List any new outfalls (e.g., for a retention/treatment basin) created by this project and include its associated discharge data. Outfall #Receiving StreamLocation* Town/Range/SectionEstimated Overflow Volume (MG) for 1-year, 1-hour storm event001 Outfall #Estimated Overflow Duration (Hours)Estimated Annual Overflow Volume (MG)Detention Time Prior to Discharge for 1-year, 1-hour storm event001 * A map showing the discharge locations by number is highly preferable and can be attached to this sheet. Please attach additional pages if necessary. Page PAGE 1 September 2006 6²8²:²TK $IfgdAÏªkdôC$$If–lÖÖr”ÿvFTÔn(âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÐÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿšÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖ0ÿÿÿÿÿÿöÚ(ööÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ4Ö laö:²<²F²j²l²Ú²³ —‹—~— &F$IfgdAÏ$$Ifa$gdAÏ $IfgdAÏ^kdE$$If–lÖÖ”ÿ\(È(ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖ0ÿÿÿÿÿÿöÚ(ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö laö³³³TK $IfgdAÏªkd}F$$If–lÖÖr”ÿvFTr\(âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÐÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿêÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖ0ÿÿÿÿÿÿöÚ(ööÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ4Ö laö³³³6³8³€³¨³ —‹—~— &F$IfgdAÏ$$Ifa$gdAÏ $IfgdAÏ^kd¥G$$If–lÖÖ”ÿ\(È(ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖ0ÿÿÿÿÿÿöÚ(ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö laö2³4³6³8³H³L³|³~³€³‚³–³˜³š³¤³¦³¨³ª³®³´³à³ä³è³î³ð³"´$´8´:´<´F´H´J´R´T´\´`´b´d´x´z´|´†´ˆ´Š´’´”´¤´¦´ñçÞçÞÔÞçñçÂñ±ñçÞ¦ÞçÞ¦ÞçÞñç”ñ±ñçÞçÞŠÞñçxñ±ñçÞçÞñ"jMhWyhAÏ5CJUhWyhAÏCJH*"j$LhWyhAÏ5CJUhWyhAÏCJaJ!jhAÏ5CJUmHnHu"j¥HhWyhAÏ5CJUhWyhAÏ6CJhWyhAÏCJhWyhAÏ5CJjhWyhAÏ5CJU/¨³ª³¬³TK 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