ࡱ> ;>456789:{ sbjbjzz 6aQX&h&x&x&x&T&&&d'(-<&N|d4,~`(```acd|Yz[z[z[z[z[z[z$h~zx& eaa e ezx&x&``4|sss ex&`x&`Yzs eYzssVw@w` a=eXQw Ez|0N|]w0܁f܁ww8܁x&w e es e e e e ezzm e e eN| e e e e܁ e e e e e e e e e %: Michigan Department of Human Services Child s Name:DOB:Sex:Case Number:SWSS Log No.: FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Address:Medicaid Recipient ID #: FORMTEXT       FORMTEXT      Caseworker: FORMTEXT      Caseworker Telephone No.: FORMTEXT      BIRTH INFORMATIONPrenatal Care:  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  UnknownFull Term Pregnancy:  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  UnknownBirth Weight: FORMTEXT       Gestational Age:  FORMTEXT      Type of Delivery:  FORMCHECKBOX  Natural  FORMCHECKBOX  CesareanPrenatal exposure to alcohol or other controlled substances  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  UnknownIf yes, specify:  FORMTEXT      Complications or accidents during pregnancy:  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  UnknownIf yes, specify:  FORMTEXT      Complications during birth:  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  UnknownIf yes, specify:  FORMTEXT      Medications taken by mother during pregnancy:  FORMTEXT      Birth Defects/Other Physical Problems:  FORMTEXT      MEDICAL HISTORY (Medications-see page 3)Allergies and/or reactions to medications:  FORMTEXT      Food and/or dietary problems:  FORMTEXT      Has child ever been treated for or diagnosed with:Effective DateResolved DateComments FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Asthma or wheezing FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Pneumonia FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Lung problems FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Diabetes FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Tonsillitis FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Cystic Fibrosis FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Sickle Cell Anemia FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Anemia FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Broken Bones/Fractures FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Meningitis FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Kidney Infection/Disease FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoUrinary Tract Infection FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoHeart Murmur FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoCongenital Heart Defect FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoRecurrent Ear Infections FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoConvulsions/Seizures FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoParalysis FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Case Name: FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoScarlet Fever FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoRheumatic Fever FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoRecurrent Sinus Infections FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoMultiple Sclerosis FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoThyroid (hyper/hypo) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoSexually Transmitted Disease FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoHearing Problems FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoVision Problems FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoDepression/ anxiety FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoADD/ADHD FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoHas child ever been hospitalized? FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Other chronic medical problems: FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Accidents, surgeries and hospitalizations prior to entering care:  FORMTEXT      DEVELOPMENTAL MILESTONES-indicate age in monthsRolled Over:  FORMTEXT      Spoke First Word:  FORMTEXT      Toilet Trained:  FORMTEXT      Sat Unsupported:  FORMTEXT      Spoke 2 to 3 Words Together:  FORMTEXT      Fed Self with Utensils:  FORMTEXT      Crawled:  FORMTEXT      Walked:  FORMTEXT      Dressed Self:  FORMTEXT      Stood Alone:  FORMTEXT      Other:  FORMTEXT      DEVELOPMENTAL/BEHAVIORAL CONCERNSReported DateInactive DateComments FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Problems with sleeping or nightmares FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Speech/language delays FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Bad temper/ jealousy FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Bedwetting  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Threatens or bullies others FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoPhysical aggression FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Poor school attendance  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Difficulties in getting along with others FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoBreath holding FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoDanger to others FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoSelf-Mutilation FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoOther self-harm  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoEncopresis/enuresis  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoSexual aggression FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoRunaway FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoCruel to animals FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Other developmental or behavioral concerns:  FORMTEXT      DENTAL HISTORYAge at first dental visit:  FORMTEXT      Date of last dental visit:  FORMTEXT      Has child had any injuries to teeth or jaw?  FORMTEXT      Dental concerns:  FORMTEXT      FAMILY MEDICAL HISTORY-medical conditions of family members of child. Add comments concerning the medical condition and identify the specific relative in Comments field.Medical ConditionBiological Relative(s)Comments Allergies FORMTEXT       FORMTEXT      Asthma  FORMTEXT       FORMTEXT      Bronchitis FORMTEXT       FORMTEXT      Cancer FORMTEXT       FORMTEXT      Cirrhosis of the liver FORMTEXT       FORMTEXT      Congestive heart failure FORMTEXT       FORMTEXT      Diabetes FORMTEXT       FORMTEXT      Emphysema FORMTEXT       FORMTEXT      Epilepsy FORMTEXT       FORMTEXT      Heart attack  FORMTEXT       FORMTEXT      Heart disease FORMTEXT       FORMTEXT      Hemophilia FORMTEXT       FORMTEXT      Hepatitis FORMTEXT       FORMTEXT      High blood pressure/hypertension FORMTEXT       FORMTEXT      High cholesterol FORMTEXT       FORMTEXT      Hodgkin s Disease FORMTEXT       FORMTEXT      Kidney Failure/dialysis/transplant  FORMTEXT       FORMTEXT      Multiple Sclerosis FORMTEXT       FORMTEXT      Seizures FORMTEXT       FORMTEXT      Sickle Cell Anemia FORMTEXT       FORMTEXT      Stroke FORMTEXT       FORMTEXT      Thyroid Disease FORMTEXT       FORMTEXT      Tuberculosis FORMTEXT       FORMTEXT      Drug and/or alcohol use FORMTEXT       FORMTEXT      Depression/ anxiety FORMTEXT       FORMTEXT      Other mental health conditions FORMTEXT       FORMTEXT      Other chronic medical conditions FORMTEXT       FORMTEXT      CHILD S INSURANCE INFORMATIONPrimary Insurance: FORMTEXT      Group Number:  FORMTEXT      Medicaid Number: FORMTEXT      Medicaid Health Plan:  FORMTEXT       IMMUNIZATION RECORDVACCINEDOSEAGEDATENon-Administered VaccineDATEREASONDiphtheria Tetanus Pertussis -DTaP1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      DTaP2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      DTaP3 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      DTaP4 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      JLNPȴucO@he5CJOJQJ^JaJ&jhe5CJOJQJU^JaJ#h`_hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jwhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJhb hhb CJOJQJ^JaJh% hh%CJOJQJ^JaJhvshvsOJQJ^JLNPlv$If $Ifgd`_Jkd$$Ifl77 t7644 lap ytfv} 6$If]6gd$a$gdvs 0 X NE<<3 $Ifgdq $Ifgd`_ $Ifgdb kdb$$Ifl r%% /7S>  F  t762 44 lap2ytL1    " , . 0 2 F ռժpWC4h1M5CJOJQJ^JaJ&jh1M5CJOJQJU^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j]hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ#h`_hb 5CJOJQJ^JaJ1jhe5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhe5CJOJQJU^JaJ,jhe5CJOJQJU^JaJF H J T V X Z n p r | ~ ռժpWI8 hh%CJOJQJ^JaJh`_hb 5OJQJ^J1jhnv5CJOJQJU^JaJmHnHu,jghnv5CJOJQJU^JaJhnv5CJOJQJ^JaJ&jhnv5CJOJQJU^JaJ#h`_hb 5CJOJQJ^JaJ1jhq 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jh1M5CJOJQJU^JaJ,jh1M5CJOJQJU^JaJX E< $Ifgdnvkd$$Ifl r%% /7S>  F  t762 44 lap2ytL1 $Ifgd`_  ƲsaM>h1M5CJOJQJ^JaJ&jh1M5CJOJQJU^JaJ#h`_h`_5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJh%$hnvh%@CJOJQJ^JaJhnv@CJOJQJ^JaJ$hnvhMZs@CJOJQJ^JaJ  $Ifgdq $Ifgd`_hkd$$Ifl 0 /7v/ t762 44 lapytL1      2 4 H J L V X Z ռժwhQw8w1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j6hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ hh`_CJOJQJ^JaJh`_h`_5OJQJ^J#h`_h`_5CJOJQJ^JaJ1jhq 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jh1M5CJOJQJU^JaJ,jh1M5CJOJQJU^JaJ  2 Z $Ifgd`_hkd$$Ifl 0 /7v/ t762 44 lapytL1Z  ʳٚوuc_N9N)jhh%CJOJQJU^JaJ hh%CJOJQJ^JaJh%#hh%5CJOJQJ^JaJhZ545CJOJQJ^JaJh`_#h`_h`_5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ$hb h`_@CJOJQJ^JaJ kb $Ifgd`_kd"$$Ifl \<%&&7 f t7644 lap(yt,b P R z =dkd $$Ifl 07\! t7644 lapytL1 $Ifgdb UkdT $$Ifl77  t 7644 lap yt   . 0 L N P \ ^ z | ~     : < > P yaI/j hh?*CJOJQJU^JaJ/j hh?*CJOJQJU^JaJ/j4 hh?*CJOJQJU^JaJ/j hh?*CJOJQJU^JaJ/jH hh?*CJOJQJU^JaJ hh%CJOJQJ^JaJ)jhh%CJOJQJU^JaJ/j hh?*CJOJQJU^JaJP R l n   " $ B D ` ȱטsט^F^^/jhh?*CJOJQJU^JaJ)jhh%CJOJQJU^JaJ,j hb 5CJOJQJU^JaJhb CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ hh%CJOJQJ^JaJh%` b d z | &(DFHTVrtv{cUA&jhb 5CJOJQJU^JaJhb CJOJQJ^JaJ/jbhh?*CJOJQJU^JaJ/jhh?*CJOJQJU^JaJ/jvhh?*CJOJQJU^JaJ#hh%CJOJQJ\^JaJh% hh%CJOJQJ^JaJ)jhh%CJOJQJU^JaJ/j|hh?*CJOJQJU^JaJz | .dkdB$$Ifl0#7# t7644 lapytL1 $Ifgdb dkd$$Ifl 07\! t7644 lapytL1.0LNP`b~ŬśpXpp@pp/j<hh?*CJOJQJU^JaJ/jhh?*CJOJQJU^JaJ)jhh%CJOJQJU^JaJ#hh%CJOJQJ\^JaJh% hh%CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,jhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ  FHdfh~gNJ2/jhh?*CJOJQJU^JaJh%1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j(hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJhb CJOJQJ^JaJ#hh%CJOJQJ\^JaJ hh%CJOJQJ^JaJ)jhh%CJOJQJU^JaJ/jhh?*CJOJQJU^JaJ $&.dkd$$Ifl0#7# t7644 lapytL1dkd$$Ifl0#7# t7644 lapytL1 $Ifgdb hxz "$vgPv7v1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jxhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJhb CJOJQJ^JaJ#hh%CJOJQJ\^JaJ/jhh?*CJOJQJU^JaJ/jhh?*CJOJQJU^JaJ)jhh%CJOJQJU^JaJ hh%CJOJQJ^JaJ$& "$BFrɺɊɺsɊaRA hhZ54CJOJQJ^JaJhZ545CJOJQJ^JaJ#hh%5CJOJQJ^JaJ,j<hb 5CJOJQJU^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jfhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJhb CJOJQJ^JaJ hh%CJOJQJ^JaJh%&"$v^U $Ifgd`_Lkd$$Ifl77 t7644 lap yt,bLkd$$Ifl77 t7644 lap ytL1 $Ifgdb rtvx246JLNXZ\^˽j˽SjA#hhbw5CJOJQJ^JaJ,j`hb 5CJOJQJU^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJhb CJOJQJ^JaJ hh%CJOJQJ^JaJh%#hh%5CJOJQJ^JaJhZ54CJOJQJ^JaJvx\XLkd$$Ifl77 t7644 lap yt,b$IfUkd$$Ifl77  t 7644 lap yt\^ $$Ifa$gdU $Ifgd`_Lkd$$Ifl77 t7644 lap yt,b246FHdfh°|g|Og|;&jhU5CJOJQJU^JaJ/jhh?*CJOJQJU^JaJ)jhhbwCJOJQJU^JaJ hhbwCJOJQJ^JaJ)jh?*CJOJQJU^JaJhl`CJOJQJ^JaJ#jhl`CJOJQJU^JaJhUhbw5CJOJQJ^JaJ#hhbw5CJOJQJ^JaJ0jhhbw0J5CJOJQJU^JaJxPB4BB $7$8$H$Ifgd,b $7$8$H$Ifgdfv}kd0$$Ifl\e%7 g  t(7644 lap(yt6ŬŚŬŚlŬŚhSB hhbwCJOJQJ^JaJ)jhhbwCJOJQJU^JaJhU,jhU5CJOJQJU^JaJ,jbhU5CJOJQJU^JaJ#hb hbw5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhU5CJOJQJU^JaJ,jhU5CJOJQJU^JaJhU5CJOJQJ^JaJEkd6$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b $7$8$H$Ifgdfv}68:JLhjloVD0&jhb 5CJOJQJU^JaJ#hb hbw5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhU5CJOJQJU^JaJhU5CJOJQJ^JaJ&jhU5CJOJQJU^JaJ/jxhh?*CJOJQJU^JaJ hhbwCJOJQJ^JaJ)jhhbwCJOJQJU^JaJ/jhh?*CJOJQJU^JaJ  .02BD`ŬŚŬŚjYAjYjY/j hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU,jhb 5CJOJQJU^JaJ#hb hbw5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,jXhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJzSE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd, $$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b`bdn\En\,jN"hb 5CJOJQJU^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j!hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/jn!hh?*CJOJQJU^JaJ  .02BD`bdռժhPAhb 5CJOJQJ^JaJ/jd$hh?*CJOJQJU^JaJ/j#hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j"hb 5CJOJQJU^JaJzSE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd"#$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b$ռժ՛ռժ՛mռժiTC hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU,j%hb 5CJOJQJU^JaJ,jD%hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j$hb 5CJOJQJU^JaJpSEEEE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd&$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b$&(8:VXZoVD#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j'hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ/jZ'hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/j&hh?*CJOJQJU^JaJ "$46Rռժ՛ռժkZBkZkZ/j)hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU,j(hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j:(hb 5CJOJQJU^JaJlSE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd)$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,bRTVn\En\,j0+hb 5CJOJQJU^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j*hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/jP*hh?*CJOJQJU^JaJ$&(8:VXZռժhPAhb 5CJOJQJ^JaJ/jF-hh?*CJOJQJU^JaJ/j,hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j+hb 5CJOJQJU^JaJpSE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd,$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b  .ռժ՛ռժ՛mռժiTC hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU,j.hb 5CJOJQJU^JaJ,j&.hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j-hb 5CJOJQJU^JaJzSE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd.$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b.02BD`bdoVD#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j0hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ/j<0hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/j/hh?*CJOJQJU^JaJ "$46Rռժ՛ռժkZBkZkZ/j2hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU,j1hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j1hb 5CJOJQJU^JaJlSE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd1$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,bRTVy`N7`N,j4hb 5CJOJQJU^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j3hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJhb CJOJQJ^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/j23hh?*CJOJQJU^JaJ246FHdfhռժhPAhb 5CJOJQJ^JaJ/j(6hh?*CJOJQJU^JaJ/j5hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j|4hb 5CJOJQJU^JaJ~ SE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd4$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b  ,ռժ՛ռժ՛mռժiTC hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU,jr7hb 5CJOJQJU^JaJ,j7hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j6hb 5CJOJQJU^JaJ x"SE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd7$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b,.0@B^`boVD#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j9hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ/j9hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/j8hh?*CJOJQJU^JaJ "$&BDFVXtռժ՛ռժkZBkZkZ/j;hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU,jh:hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j9hb 5CJOJQJU^JaJ"$ * SE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd:$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,btvx    n\En\,j<hb 5CJOJQJU^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,j<hb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/j<hh?*CJOJQJU^JaJ   & ( * , . J L N ^ ` | ~ ռժhPAhb 5CJOJQJ^JaJ/j ?hh?*CJOJQJU^JaJ/j>hh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j^=hb 5CJOJQJU^JaJ* , !SE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd=$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b ! !!!!!! !!@!P!R!n!p!r!!!!!!!!!!!oVD#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jvBhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ/jBhh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/jAhh?*CJOJQJU^JaJ!!!!!!!""" """$"&"("D"F"H"X"Z"v"ռժ՛ռժkZBkZkZ/jDhh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU,jJChb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,jBhb 5CJOJQJU^JaJ$"&""""#.#SE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kdC$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,bv"x"z"""""""""""""#####n\En\,jEhb 5CJOJQJU^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jlEhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/jDhh?*CJOJQJU^JaJ## #*#,#.#0#2#N#P#R#b#d#######ռժhPAhb 5CJOJQJ^JaJ/jGhh?*CJOJQJU^JaJ/jvGhh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,j@Fhb 5CJOJQJU^JaJ.#0####$0$SE<EE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kdF$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b##########$$$ $$ $"$,$.$0$2$4$P$ռժ՛ռժ՛mռժiTC hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJhU,j6Ihb 5CJOJQJU^JaJ,jHhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,jbHhb 5CJOJQJU^JaJ0$2$$$$$%SEEEE< $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kdI$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,bP$R$T$d$f$$$$$$$$$$$$$$oVD#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu,jXKhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ&jhb 5CJOJQJU^JaJ/jJhh?*CJOJQJU^JaJ hhb CJOJQJ^JaJ)jhhb CJOJQJU^JaJ/jlJhh?*CJOJQJU^JaJ$$$$$$$ % %%%%%% %4%:%<%P%ռժ՛ռժ|n]I:hnv5CJOJQJ^JaJ&jhnv5CJOJQJU^JaJ h?*hYCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJh?*hU,j,Lhb 5CJOJQJU^JaJhb 5CJOJQJ^JaJ#hb hb 5CJOJQJ^JaJ1jh?*5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhb 5CJOJQJU^JaJ,jKhb 5CJOJQJU^JaJ%% %6%8%SQKK$IfkdL$$Iflr<e%7d g t7644 lap2yt,b8%:%b%d%$If $Ifgdq gkdbM$$Ifl4407N$ t744 laf4pyt,bP%R%T%^%`%d%f%h%%%%%%%%%%%%ռխkS?&jhY5CJOJQJU^JaJ/jOhhYCJOJQJU^JaJ/jOhhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhYhY5CJOJQJ^JaJ1jhq 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhnv5CJOJQJU^JaJ,jMhnv5CJOJQJU^JaJd%f%%%&0&X& $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}gkdN$$Ifl4407N$ t744 laf4pyt,b%%%&&& && &"&,&.&0&2&F&H&J&T&V&X&Z&\&x&ռժ՛ռժ՛mռժiTC hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY,jPhY5CJOJQJU^JaJ,jlPhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jPhY5CJOJQJU^JaJX&Z&&&'('P'TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd@Q$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,bx&z&|&&&&&&&&&&&&&'''oVD#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jRhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ/jRhhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/j RhhYCJOJQJU^JaJ'''$'&'('*'>'@'B'L'N'P'R'T'p'r't''''ռժ՛ռժkZBkZkZ/jThhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY,jShY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j_ShY5CJOJQJU^JaJP'R'''(6(^(TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd3T$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,b'''''''( ( ((($(&(((2(4(6(8(L(n\En\,jRVhY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jUhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jrUhhYCJOJQJU^JaJL(N(P(Z(\(^(`(b(~(((((((((((ռժhPAhY5CJOJQJ^JaJ/jeXhhYCJOJQJU^JaJ/jWhhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jVhY5CJOJQJU^JaJ^(`((( )4)\)TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd&W$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,b((() ) ))")$)&)0)2)4)6)J)L)N)X)Z)\)^)`)|)ռժ՛ռժ՛mռժiTC hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY,jYhY5CJOJQJU^JaJ,jEYhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jXhY5CJOJQJU^JaJ\)^)))*6*^*TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kdZ$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,b|)~)))))))))))* * ***$*oVD#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,j[hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ/jX[hhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jZhhYCJOJQJU^JaJ$*&*(*2*4*6*8*L*N*P*Z*\*^*`*b*~******ռժ՛ռժkZBkZkZ/j]hhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY,j\hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j8\hY5CJOJQJU^JaJ^*`*** +H+p+TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd ]$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,b*****+++++ +"+6+8+:+D+F+H+J+^+n\En\,j+_hY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,j^hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jK^hhYCJOJQJU^JaJ^+`+b+l+n+p+r+t+++++++++++,ռժhPAhY5CJOJQJ^JaJ/j>ahhYCJOJQJU^JaJ/j`hhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j_hY5CJOJQJU^JaJp+r+++,B,j,TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd_$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,b, , ,,,,,0,2,4,>,@,B,D,X,Z,\,f,h,j,l,n,,ռժ՛ռժ՛mռժiTC hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY,jbhY5CJOJQJU^JaJ,jbhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jahY5CJOJQJU^JaJj,l,,,-:-b-TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kdb$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,b,,,,,,,,,,-------(-oVD#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jdhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ/j1dhhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jchhYCJOJQJU^JaJ(-*-,-6-8-:-<-P-R-T-^-`-b-d-f-------ռժ՛ռժkZBkZkZ/jfhhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY,j{ehY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jehY5CJOJQJU^JaJb-d---.:.b.TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kde$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,b-----.......(.*.,.6.8.:.<.P.n\En\,jhhY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jghY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/j$ghhYCJOJQJU^JaJP.R.T.^.`.b.d.f............ռժhPAhY5CJOJQJ^JaJ/jjhhYCJOJQJU^JaJ/jihhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jnhhY5CJOJQJU^JaJb.d....$/L/TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kdh$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,b......./// /"/$/&/://H/J/L/N/P/l/ռժ՛ռժ՛mռժiTC hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY,jakhY5CJOJQJU^JaJ,jjhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jjhY5CJOJQJU^JaJL/N///0@0h0TF=FF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kdk$$IflrJ%7 C t744 lap2yt,bl/n/p////////00 00000.0oVD#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jmhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ/j mhhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jlhhYCJOJQJU^JaJ.00020<0>0@0B0V0X0Z0d0f0h0j0000000000000ռժ՛ռsos՛Xռժ՛A,jphY5CJOJQJU^JaJ,johY5CJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,jTnhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jmhY5CJOJQJU^JaJh0j0000"1E<..< $7$8$H$Ifgdfv} $Ifgdfv}kdn$$IflrJ%7 C  t744 lap2yt000001111 1"1$111111111112202ұ҉xұa҉O@OhY5CJOJQJ^JaJ#hhY5CJOJQJ^JaJ,jqhY5CJOJQJU^JaJhY5OJQJ^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,jyphY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu"1$11lf$Ifkdp$$Ifl\%7NC t744 lap(yt,b112242v22 3WNEE $Ifgd) $Ifgd"_Skdar$$Ifl77  t 744 lap yt $Ifgd`_Jkdq$$Ifl77 t744 lap yt,b022242L2N2P2d2f2h2r2t22222222222222233 3 3ʶwʶ`wʶIw,jshY5CJOJQJU^JaJ,jFshY5CJOJQJU^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jrhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhY#hhY5CJOJQJ^JaJ 3 3V334~uu $Ifgd5$Ifzkdt$$IflFE%7NcG t7    44 lapyt,b 3,3.303D3F3H3R3T333333333333344 4444"4$4&4:4;͎;w͎;`͎\;hY,juhY5CJOJQJU^JaJ,juhY5CJOJQJU^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jthY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ44L444~uu $Ifgd5$Ifzkdu$$IflFE%7NcG t7    44 lapyt,b:4<4>4H4J4L4\4^4r4t4v44444444444444444ռիՎwռիՎ`ռի\ՎhY,jRwhY5CJOJQJU^JaJ,jvhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j~vhY5CJOJQJU^JaJ44 5B5~u $Ifgd"_$Ifzkdw$$IflFE%7NcG t7    44 lapyt,b4445 5555052545>5@5B5D5555555555ռիՎwռիsaRaRaRas=)jhhYCJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hhY5CJOJQJ^JaJhY,jxhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jOxhY5CJOJQJU^JaJB5D55555 $$Ifa$gd"_ $Ifgd`_bkd/y$$Ifl07N$ t744 lapyt,b55866666QCCCC: $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kdy$$Ifl\7(  t(744 lap(yt555566$6&6(66666666666pWE#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,j}{hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ/j{hhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jzhhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ666666666666666777.707L7ռժ՛ռsoZsBZsZs/j}hhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,jQ|hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j{hY5CJOJQJU^JaJ66`77778TFFFF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd|$$IflrJ7r t744 lap2yt,bL7N7P7`7777777777777777777y`N7`N,j~hY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jp~hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/j}hhYCJOJQJU^JaJ7778888 8&8(8*8:8<8X8Z8\88888888ռիzbS<ռ,jchY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ/jhhYCJOJQJU^JaJ/jwhhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jDhY5CJOJQJU^JaJ88r88889TFFFF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd$$IflrJ7r t744 lap2yt,b888888888899999999496989H9J9f9ʳٚʃٚrnYrAYrYr/jjhhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,j7hY5CJOJQJU^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,j́hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ999999:TFFFF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd$$IflrJ7r t744 lap2yt,bf9h9j99999999999999999999y`N7`N,jhY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jVhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jhhYCJOJQJU^JaJ9:: :::::0:2:4:D:F:b:d:f::::::ռիzbTEhY5CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ/jӆhhYCJOJQJU^JaJ/j]hhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j*hY5CJOJQJU^JaJ::|:::;,;TFFFF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd$$IflrJ7r t744 lap2yt,b::::::::::;;;;;;;(;*;,;.;0;L;ռժ՛ռժ՛mռ\XC\)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jIhY5CJOJQJU^JaJ,;.;;;;<,<TFFFF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kd$$IflrJ7r t744 lap2yt,bL;N;P;`;b;~;;;;;;;;;;;;;;;xaH6x#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,j<hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ/jƉhhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jPhhYCJOJQJU^JaJ;;;<<<<<<<(<*<,<.<0<L<N<P<`<b<~<ռժ՛ռsoZsBZsZs/jChhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ,<.<<<<=@=TFFFF= $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}kdz$$IflrJ7r t744 lap2yt,b~<<<<<<<<<<<<<<== =====.=y`N7`N,jhY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,j/hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jhhYCJOJQJU^JaJ.=0=2=<=>=@=B=D=`=b=d=t=v====>>>>>$>&>ռիzbS<ռ,j4hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ/jhhYCJOJQJU^JaJ/jHhhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ@=B==>(>P>K==== $7$8$H$Ifgdfv}kdm$$IflrJ7r  t 744 lap2yt,b&>(>*>>>@>B>L>N>P>R>f>h>j>t>v>x>z>|>>>>>>>ʳٚʃٚrnYrAYrYr/jMhhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJP>x>z>>>?B444 $7$8$H$Ifgdfv}kdr$$IflrJ7r  t 744 lap2yt,b $Ifgdfv}>>>>>>> ?????? ?4?6?8?B?D?F?H?\?y`N7`N,jhY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,j9hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jÒhhYCJOJQJU^JaJ?F?n?p???4kdw$$IflrJ7r  t 744 lap2yt,b $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}\?^?`?j?l?n?p?r?????????????@ռիzbTEhY5CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ/jȕhhYCJOJQJU^JaJ/jRhhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j hY5CJOJQJU^JaJ@@ @@@@@.@0@2@<@>@@@B@V@X@Z@d@f@h@j@l@@ռժ՛ռժ՛mռ\XC\)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j>hY5CJOJQJU^JaJ?@@@h@j@@4kd|$$IflrJ7r  t 744 lap2yt,b $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}@@@@@@@@@@@@@AA AAAA&AxaH6x#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jChY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ/j͘hhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jWhhYCJOJQJU^JaJ@@A8A`AbA4kd$$IflrJ7r  t 744 lap2yt,b $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}&A(A*A4A6A8A:ANAPARA\A^A`AbAdAAAAAAAռժ՛ռsoZsBZsZs/j\hhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJAAAAAAAAAABB B B B"B$B.B0B2B4BHBy`N7`N,jhY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jHhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jқhhYCJOJQJU^JaJbAAA B2BZB $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}HBJBLBVBXBZB\B^BzB|B~BBBBBBBBBBBռիzbTEhY5CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ/jמhhYCJOJQJU^JaJ/jahhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJZB\BBB C4CK==== $7$8$H$Ifgdfv}kd$$IflrJ7r  t 744 lap2yt,bBBBC C CC"C$C&C0C2C4C6CJCLCNCXCZC\C^C`C|Cռժ՛ռժ՛mռ\XC\)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,j!hY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jMhY5CJOJQJU^JaJ4C\C^CCCDB444 $7$8$H$Ifgdfv}kd$$IflrJ7r  t 744 lap2yt,b $Ifgdfv}|C~CCCCCCCCCCCCCCDDD DDxaH6x#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jRhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ/jܡhhYCJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jfhhYCJOJQJU^JaJD D"D,D.D0D2DFDHDJDTDVDXDZD\DxDzD|DDDDռժ՛ռsoZsBZsZs/jkhhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ,j&hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJD0DXDZDDD4kd$$IflrJ7r  t 744 lap2yt,b $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}DDDDDDDDDDDDDEE EEEEE.Ey`N7`N,jhY5CJOJQJU^JaJ#hb hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu,jWhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJhYCJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJ/jhhYCJOJQJU^JaJDDE@EBEE4kd$$IflrJ7r  t 744 lap2yt,b $Ifgdfv} $7$8$H$Ifgdfv}.E0E2EE@EBEDE`EbEdEtEvEEEEEEEEռիzbTEhY5CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ/jhhYCJOJQJU^JaJ/jphhYCJOJQJU^JaJ)jhhYCJOJQJU^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j+hY5CJOJQJU^JaJEEEF:FG@GvGxGzGGGGGGռիs\ռիsEռ,jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ hY5#hhY5CJOJQJ^JaJhY hhYCJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,juhY5CJOJQJU^JaJL@LrLtLLLLLLLLLҜҜnҜWҜ,j̷hY5CJOJQJU^JaJ,j϶hY5CJOJQJU^JaJ,jYhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhY#h"_hY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHuKKKL>Lvmm $IfgdE $7$8$H$IfgdzkdƵ$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6>L@LrLLLvmm $IfgdE $7$8$H$Ifgdzkd9$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6LLLLLLLLLLLLLLLMMMM"M$M&M(MMRMռժՆoռժՆXռժՆ,jhY5CJOJQJU^JaJ,j?hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhY#h"_hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jBhY5CJOJQJU^JaJLLLL&Mvmm $IfgdE $7$8$H$Ifgdzkd$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6&M(MR@RTRVRXRbRdRfRhR|R~RRռժ՛ռժo՛Xռժ՛A,jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhY,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#h"_hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j0hY5CJOJQJU^JaJ*R,R>RfRRvmm $IfgdE $7$8$H$Ifgdzkd$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6RRRRRRRRRRRRRRRRRSSSSSS,S.S0S:SS@STSҜҜnҜWҜ,jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhY#h"_hY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHuRRRRSvmm $IfgdE $7$8$H$Ifgdzkd$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6SSS>SfSvmm $IfgdE $7$8$H$Ifgdzkd$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6TSVSXSbSdSfShSSSSSSSSSSSSSSSSSSS TռժՆoռժՆXռժՆ,jrhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhY#h"_hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJfShSSSSvmm $IfgdE $7$8$H$Ifgdzkdi$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6SSSTDTvmm $IfgdE $7$8$H$Ifgdzkd$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6 T TTTTTT2T4T6T@TBTDTFTvTxTTTTTTTTTTTռժ՛ռժo՛Xռժ՛A,jXhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhY,jhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#h"_hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,johY5CJOJQJU^JaJDTFTvTTTvmm $IfgdE $7$8$H$IfgdzkdO$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6TTTTTTTUU UUUUU.U0U2UU@UBUUUUUUUUUUUҜҜnҜWҜ,jhY5CJOJQJU^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ,jUhY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhY#h"_hY5CJOJQJ^JaJ&jhY5CJOJQJU^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHuTTTU@Uvmm $IfgdE $7$8$H$Ifgdzkd$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6@UBUUUUvmm $IfgdE $7$8$H$Ifgdzkd5$$IflF< "7 ~ t7    44 lapyt6UUUUUUUVV*V,V.V8V:VVRVTVVV`VbVdVfVVVVVVռժՆoռժՆXռժFՆ#hhY5CJOJQJ^JaJ,jhY5CJOJQJU^JaJ,j;hY5CJOJQJU^JaJhY5CJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhY#h"_hY5CJOJQJ^JaJ1jhY5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhY5CJOJQJU^JaJ,j>hY5CJOJQJU^JaJUUVZHZJZLZNZbZdZfZpZrZtZvZZZZZZZ࿶|ojfYj%hYU^JhY hY5j|hYU^JjhYU^JjhYU^JmHnHujhYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHujhYOJQJU^J!jhYOJQJU^J"tZvZkd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytxvZZZZZZZ&[N[ ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ[[[["[$[&[([<[>[@[J[L[N[P[^[`[t[ޯޢre`\hY hY5jIhYU^JjhYU^JjhYU^JmHnHuj]hYU^J hY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JhhY^JjhYU^J#N[P[kd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytxP[Z[^[[[[[\(" ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZt[v[x[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[\"""""$"recVjhYU^JUjhYU^Jj*hYU^J hY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jjhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjhYU^J! FORMTEXT      DTaP5 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Hepatitis B - Hep. B1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Hep. B2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Hep. B3 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Polio - IPV1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       IPV2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       IPV3 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       IPV4 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Haemophilus Influenzae type b -Hib b1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Hib b2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Hib b3 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Hib b4 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Measles Mumps Rubella  MMR1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      MMR2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Varicella1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Varicella2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Pneumococcal- PCV1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      PCV2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      PCV3 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      PCV4 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Hepatitis A- Hep. A1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Hep A2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Rotavirus- RV1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      RV2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      RV3 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Human Papillomavirus-HPV1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      HPV2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      HPV3 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Meningococcal- MCV41 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      MCV42 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Other:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Primary Care Provider NameAddress FORMTEXT       FORMTEXT      CityStateZip CodePhone Number FORMTEXT       FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT      Mental Health Provider NameAddress FORMTEXT       FORMTEXT      CityStateZip CodePhone Number FORMTEXT       FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       PROVIDERDATE OF SERVICEPENDING/ CompletedAPPOINTMENT TYPEDIAGNOSIS/OUTCOMES/FINDINGS/RECOMMENDATIONS FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Case Name: REF CaseName   MEDICATION RECORD TypeMedicationDosageStart DateEnd DateReason for Medication FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       *Indicate General or Psychotropic medication A child s medical records are private and confidential, and can be shared with child care providers and medical providers. Per MCL 333.5131, there are strict rules of confidentiality for persons diagnosed with HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) or other serious communicable diseases. A person who violates this section of law is guilty of a misdemeanor, punishable by imprisonment for not more than 1 year or a fine of not more than $5,000.00, or both, and is liable in a civil action for actual damages or $1,000.00, whichever is greater, and costs and reasonable attorney fees.Case Name:Medicaid Recipient ID #DOB: REF CaseName   REF MedicaidRecipientID   REF DOB   SIGNATURE PAGE I acknowledge that I have received a copy of the Medical Passport for the child named above. This is in accordance with the Michigan Department of Human Services policy. The Medical Passport contains: A) All medical information required by policy or law to be provided to foster parents. B) A basic medical history. A record of all immunizations. A record of on-going medications. Other information concerning the child s physical and mental health. Each of the child s placement providers (foster parent/kinship caregiver, etc.) have been provided a copy of the Medical Passport along with: All known history of abuse or neglect of the child; All known emotional and psychological problems of the child; All known behavioral problems of the child; and The documents that verify the above information.WORKER SIGNATURE:DatePRINT Worker NameFOSTER CARE PROVIDER SIGNATURE:*DatePRINT Foster Care Provider NameDate of placement:MEDICAL PROVIDER SIGNATURE:*DateMENTAL HEALTH PROVIDER SIGNATURE:*DateA child s medical records are private and confidential, and can be shared with child care providers and medical providers. Per MCL 333.5131, there are strict rules of confidentiality for persons diagnosed with HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) or other serious communicable diseases. A person who violates this section of law is guilty of a misdemeanor, punishable by imprisonment for not more than 1 year or a fine of not more than $5,000.00, or both, and is liable in a civil action for actual damages or $1,000.00, whichever is greater, and costs and reasonable attorney fees.Department of Human Services (DHS) will not discriminate against any individual or group because of race, religion, age, national origin, color, height, weight, marital status, sex, sexual orientation, gender identity or expression, political beliefs or disability. If you need help with reading, writing, hearing, etc., under the Americans with Disabilities Act, you are invited to make your needs known to a DHS office in your area. *Provider signature is required upon receipt of child s Medical Passport.  Do not select  No if answer is unknown; leave response unchecked until receipt of confirmed answer.  Include hospitalizations, emergency room and urgent care visits.     MEDICAL PASSPORT DHS-221 (Rev. 2-13) Previous edition obsolete. MS Word  PAGE \* MERGEFORMAT 1 MEDICAL PASSPORT DHS-221 (Rev. 3-12) Previous edition obsolete. MS Word  PAGE \* MERGEFORMAT 1 $"&"("*"8":"N"P"R"\"^"`"b"v"x"z"""""""""""""""""""""첨vi\jmhYU^JjhYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j7hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JjhYU^JmHnHujhYU^J hY^JhY hY5hhY^JjhYU^J#("*"kd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx*"4"8"`"""""# ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ""""###H#J#^#`#b#l#n#p#r#################ϥvi\jhYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JjhYU^J hY^JhY hY5hhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjhYU^J##kdY$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx#D#H#p#####$ ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZ#######$$$$$$$($*$>$@$B$L$N$P$R$f$h$j$t$v$x$z$|$$ɼϷɦϘ}i\hhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JjYhYU^JhY hY5jhYU^J hY^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^Jj:hYU^J$$kd&$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx$$$($P$x$z$$$$ ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$% %% %"%,%.%0%2%F%H%J%T%V%ɼɯϪəϋp\&jhYOJQJU^JmHnHu!jhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj&hYU^JhY hY5j}hYU^JjhYU^J hY^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjhYU^J"$$kd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx$%%0%X%Z%%%% ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZV%X%Z%\%p%r%t%~%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&0&2&4&>&@&B&D&X&Z&\&ڰڣꞚڍud!jkhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JjhYU^JhY hY5jJhYU^JjhYU^JjhYU^JmHnHuj^hYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^J$%%kd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx%&&B&j&l&&&& ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZ\&f&h&j&l&n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2'4'H'J'L'V'X'Z'\'p'ȾȾȾ|xkahYOJQJ^JjhYU^JhY hY5jhYU^JjhYU^JjhYU^JmHnHuj+hYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^JjhYOJQJU^J&jhYOJQJU^JmHnHu$&&kd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx&.'2'Z'''''' ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZp'r't'~''''''''''''''''''''''''''J(L(`(b(d(n(࿶|ojfYjhYU^JhY hY5jhYU^JjnhYU^JjhYU^JmHnHujhYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHujhYOJQJU^J!j8hYOJQJU^J"''kdZ$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx'F(J(r((((() ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZn(p(r(t((((((((((((((((((((((()))))))b)d)x)ޯޢre`\hY hY5jhYU^Jj;hYU^JjhYU^JmHnHujhYU^J hY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JhhY^JjhYU^J#))kd' $$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx)^)b)))))*,* ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZx)z)|)))))))))))))))))))))))*******(***,*reXj~ hYU^Jj hYU^Jj hYU^J hY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjZ hYU^J",*.*kd $$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx,*.*|*~*********************** ++++++ +4+vi\jhYU^Jj_hYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JhhY^JjhYU^JmHnHuj'hYU^J hY^JjhYU^JhY hY5!.*x*|*****+F+ ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZ4+6+8+B+D+F+H+X+Z+n+p+r+|+~+++++++++++++++++++ϥvi\j,hYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jlhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JjhYU^J hY^JhY hY5hhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjKhYU^JF+H+kd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytxH+T+X++++++", ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ+++++++,,,, ,",$,4,6,J,L,N,X,Z,\,^,r,t,v,,,,,,,ɼϷɦϘ}i\hhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j9hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JjhYU^JhY hY5jhYU^J hY^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjhYU^J",$,kd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx$,0,4,\,,,,,, ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,---&-(-*-4-6-8-:-N-P-R-\-^-ɼɯϪəϋp\&jhYOJQJU^JmHnHu!jhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JjhYU^JhY hY5jhYU^JjohYU^J hY^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjhYU^J",-kd[$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx- --8-`-b---- ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ^-`-b-d-x-z-|-------------------..,...0.:.<.>.@.T.V.X.ڰڣꞚڍud!jhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj[hYU^JhY hY5jhYU^Jj<hYU^JjhYU^JmHnHujhYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^J$--kd($$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx-..>.f.h.... ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZX.b.d.f.h.j.~.......................///////,/ȾȾȾ|xkahYOJQJ^Jj(!hYU^JhY hY5jhYU^Jj hYU^JjhYU^JmHnHujhYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^JjhYOJQJU^J&jhYOJQJU^JmHnHu$..kd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx.../>/@/h/// ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ,/./0/://@/B/V/X/Z/d/f/h/j/~////////////////////࿶|ojfYj$hYU^JhY hY5jL#hYU^Jj"hYU^JjhYU^JmHnHuj`"hYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHujhYOJQJU^J!j!hYOJQJU^J"//kd#$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx////"0$0L0t00 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ////0000 0"0$0&0:0<0>0H0J0L0N0b0d0f0p0r0t0v00000000000ޯޢre`\hY hY5j'hYU^Jj&hYU^JjhYU^JmHnHuj-&hYU^J hY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jm%hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JhhY^JjhYU^J#00kd'$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx00001101X11 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ00000000001111 11 1"1,1.10121F1H1J1T1V1X1Z1n1p1r1|1~11reXj*hYU^Jjp*hYU^Jj)hYU^J hY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j:)hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^Jj(hYU^J"11kd\+$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx11111111111111222 2 2 2"2$2.2022242H2J2L2V2X2Z2\2p2vi\j=.hYU^Jj-hYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j-hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JhhY^JjhYU^JmHnHuj,hYU^J hY^JjhYU^JhY hY5!11112 222Z22 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZp2r2t2~2222222222222222222222233 3 3 3"3$3ŸϪ{naTj 2hYU^Jj1hYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j0hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj\0hYU^J hY^JhYhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^Jj.hYU^J 22kd)/$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx222222 323Z3 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ$3.3032343H3J3L3V3X3Z3\3h3j3~33333333333333333333333״ݦwj]ja5hYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j4hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj)4hYU^JhY hY5j2hYU^J hY^JhhY^JjhYU^JjhYU^JmHnHu$Z3\3kd2$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx\3d3h33333 424 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ33344 4 4 4"4$4.40424@4B4V4X4Z4d4f4h4j4~44444444444ɼϸɫϝnaTj.9hYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jn8hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj7hYU^JhYjM6hYU^J hY^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^Jj5hYU^J 2444kd6$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx44<4@4h44444 5 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ44444444444444455 5 5P5R5f5h5j5t5v5x5z5555555555׽ݸקݙ~j]hhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j;<hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj;hYU^JhY hY5j:hYU^Jj9hYU^J hY^JhhY^JjhYU^JjhYU^JmHnHu$ 5 5kd:$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx 5L5P5x555556 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZ555555555555556 6 66666.606D6F6H6R6T6V6X6l6n6p6z6|6ɼɯϪəϋp\&jhYOJQJU^JmHnHu!j@hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj?hYU^JhY hY5j=hYU^Jjq=hYU^J hY^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^Jj<hYU^J"66kd]>$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx6*6.6V6~66666 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ|6~66666666666666666666666<7>7R7T7V7`7b7d7f7z7|7~7ڰڣڒzi!jChYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj]ChYU^JhYjAhYU^Jj>AhYU^JjhYU^JmHnHuj@hYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^J#66kd*B$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx687<7d777778 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZ~77777777777777777777777888888(8*8,86888:8<8P8ȾȾȾ|xkahYOJQJ^Jj*GhYU^JhY hY5jEhYU^Jj EhYU^JjhYU^JmHnHujDhYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^JjhYOJQJU^J&jhYOJQJU^JmHnHu$88kdE$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx888:8b8d8888 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZP8R8T8^8`8b8d8f8z8|8~88888888888888888888899 9999࿶|ok^jJhYU^JhYjNIhYU^JjHhYU^JjhYU^JmHnHujbHhYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHujhYOJQJU^J!jGhYOJQJU^J$88kdI$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx888989:9b999 ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ9&9(9*9496989:9<9P9R9T9^9`9b9d9x9z9|99999999999999:׶sfa]hY hY5jMhYU^JjLhYU^JjhYU^JmHnHuj/LhYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHujhYOJQJU^J!joKhYOJQJU^JhYOJQJ^J 99kdM$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx999:::<:d::: ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZ:::::::(:*:,:6:8:::<:>:R:T:V:`:b:d:f:z:|:~:::::::::::reXjPhYU^JjrPhYU^JjOhYU^J hY^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j;R;T;V;`;b;d;f;z;|;Ƹ|obUjThYU^Jj?ThYU^JjShYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!j ShYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^JhhY^JjhYU^JmHnHujRhYU^J hY^JjhYU^JhY!|;~;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<<<<<<<*<,<.<8<:<<<><ܲvi\j XhYU^JjWhYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jVhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj^VhYU^J hY^JhY hY5hhY^JjhYU^JmHnHujhYU^J$;;kd+U$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytx;;;;;;<<<d< ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ><R<T<V<`<b<d<<<<<<<<<<<<<<<<<<=======,=.=0=ʫ|obUj[hYU^Jjc[hYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jZhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj+ZhYU^JhYhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjXhYU^J hY^J!d<f<kdX$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytxf<<<<<<=>=f= ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZ0=:=<=>=@=T=V=X=b=d=f=h=v=x=======================>״ݦwj]j0_hYU^JhhYOJQJ^J&jhYOJQJU^JmHnHu!jp^hYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj]hYU^JhY hY5jO\hYU^J hY^JhhY^JjhYU^JjhYU^JmHnHu$f=h=kd\$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytxh=r=v=====>@> ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ>> >>>>>.>0>2><>>>@>N>P>R>f>h>j>t>v>z>|>>>>>>>>>>>ɼϸ}oeTo!jbhYOJQJU^JhYOJQJ^JjhYOJQJU^Jj&bhYU^JjhYUmHnHujahq>hYUjhq>hYU hq>hYhYj`hYU^J hY^JhhY^JjhYU^JmHnHujhYU^Jj_hYU^J @>B>kd`$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytxB>x>z>>>>>?D? ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZ>>>>>>>>>>>>> ? ??????2?4?6?@?B?D?F?J?L?N?P?V?X????ȾȾȾ|xnȸxbxZjhYUh hY5CJaJhYOJQJ^JhY hY5jJdhYU^JjchYU^JjhYU^JmHnHuj^chYU^J hY^JjhYU^JhhY^JhhYOJQJ^JjhYOJQJU^J&jhYOJQJU^JmHnHu#D?F?kdd$$If9ִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytxF?H?J?L?N?P?R?T?V? ($Ifgd $Ifgd$<$Ifa$gdZ <$IfgdZV?X?kde$$If9pִR{',7)QF7 m 7    4 9apPytxX?????? $IfgdZRkdg$$If940774 9af4ytx!/d8$If]/gdY !d8$IfgdY?????????????6@8@L@N@P@Z@\@^@`@t@v@x@|@~@@@@@@@@@@@@@@@@ AAAA2A| hY5#h hY5CJOJQJ^JaJ h hYCJOJQJ^JaJjNkhYUjjhYUjfjhYUjihYUj hhYUjhYUmHnHujhYUjghYUhY.???@@4@ !$IfgdZRkdh$$If940774 9af4ytx4@6@^@@@@}}}} $IfgdZxkd(i$$If94\+7m  74 9af4ytx@@ AAA{{(Rkdl$$If9407  74 9af4ytL1 $IfgdYxkdk$$If94\+7 m    74 9af4ytx2A4A6A@ABADAFAZA\A^AhAjAnAAAAAAAAAAAAAAAAAABBB B"B$B&B:BBHBJBLBNBPBRBBڽڲڧڜڑڌyhxhxCJaJhxCJaJ hY5jphYUjxphYUjphYUjohYU#h hY5CJOJQJ^JaJjmhYUhYjhYUmHnHujhYUj:mhYU.ADAlAnAxAAAA $IfgdYRkd&n$$If940774 9af4ytL1 $IfgdI|AAAA$BLB}}}} $IfgdI|xkdn$$If94\+7m  74 9af4ytL1LBNBPBRBdBtBBBB&Cykky_y $$Ifa$gdN]d`$IfgdN] <$IfgdN]xkd`q$$If94\+7m  74 9af4ytx BBB(C*C>C@CBCLCNCPCRCfChCjCtCvCxCzCCCCCCCCCʽЭФʗЭФyeNy,jhYhYOJQJU^JmHnHu'j4thYhYOJQJU^JhYhYOJQJ^J!jhYhYOJQJU^JjshYU^JhYhY^JjhYU^JmHnHujTshYU^J hY^JjhYU^JhY(jhh6840J5OJQJU^Jhs/hYOJQJ^J&C(CPCxC;2) $IfgdY $IfgdI|kd8r$$If9rd !7HF 274 9ap2ytL1xCCCCCD2kdu$$If9rd !7HF (74 9ap(ytL1 $IfgdI| ($IfgdYCCCCCCCCCCCCCCD D DDDDD0D2D4D>D@DBDDDXDZD\DfDhDjDlDɼɯɢϑpY,jhYhYOJQJU^JmHnHu'jjwhYhYOJQJU^JhYhYOJQJ^J!jhYhYOJQJU^JjwhYU^JjvhYU^JjuhYU^J hY^JhYhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjthYU^J"DBDjDDDD2kdx$$If9rd !7HF (74 9ap(ytL1 ($IfgdI| $IfgdI|lDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDE E EE"E$E&E0E2E4E6EʒqZ,jhYhYOJQJU^JmHnHu'jzhYhYOJQJU^JhYhYOJQJ^J!jhYhYOJQJU^Jj6zhYU^JjyhYU^JjJxhYU^JhYhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjwhYU^J hY^J#DD E4E\EE ($IfgdI| $IfgdI|6EJELENEXEZE\E^ErEtEvEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEFʒqZ,jhYhYOJQJU^JmHnHu'j}hYhYOJQJU^JhYhYOJQJ^J!jhYhYOJQJU^Jjl}hYU^Jj|hYU^Jj{hYU^JhYhY^JjhYU^JmHnHujhYU^Jj {hYU^J hY^J#EEEEE&FF==2= ($IfgdI| $IfgdI|kd{$$If9rd !7HF (74 9ap(ytL1FFFF"F$F&F(FF@FJFLFPFRFfFhFjFtFvFxFzFFFFFFFFFFFFFFFʒqZ,jhYhYOJQJU^JmHnHu'j hYhYOJQJU^JhYhYOJQJ^J!jhYhYOJQJU^JjhYU^Jj,hYU^Jj~hYU^JhYhY^JjhYU^JmHnHujhYU^Jj@~hYU^J hY^J#&FNFPFxFFF=2 ($IfgdI|kd,$$If9rd !7HF (74 9ap(ytL1 $IfgdI|FFFFFFFFGG GGGGG0G2G4G>G@GBGDGXGZG\GfGhGjGlGGGGGGGGʒqZ,jhYhYOJQJU^JmHnHu'jBhYhYOJQJU^JhYhYOJQJ^J!jhYhYOJQJU^Jj؃hYU^JjbhYU^JjhYU^JhYhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjvhYU^J hY^J#FFGGBGjG=kdb$$If9rd !7HF (74 9ap(ytL1 $IfgdI|jGGGGG H2kd$$If9rd !7HF (74 9ap(ytL1 $IfgdI| ($IfgdI|GGGGGGGGGGGGGGGGGGH H HH"H$H&H0H2H4H6HJHLHNHXHZH\H^HʒqZ,jhYhYOJQJU^JmHnHu'jxhYhYOJQJU^JhYhYOJQJ^J!jhYhYOJQJU^JjhYU^JjhYU^Jj"hYU^JhYhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjhYU^J hY^J# H4H\HHHH2kdΈ$$If9rd !7HF (74 9ap(ytL1 ($IfgdI| $IfgdI|^HrHtHvHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIIII"I$I&I(IʒqZ,jhYhYOJQJU^JmHnHu'jhYhYOJQJU^JhYhYOJQJ^J!jhYhYOJQJU^JjDhYU^JjΉhYU^JjXhYU^JhYhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjhYU^J hY^J#HHH&INIvI ($IfgdI| $IfgdI|(II@IJILINIPIdIfIhIrItIxIzI|IIIIIIIIIIʵwhwSwhHhx5OJQJ^J(hn5CJOJQJ^JaJmHnHuhx5CJOJQJ^JaJ&jhx5CJOJQJU^JaJ h?*hxCJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhxhxCJaJhxCJaJjhYU^JhYhY^JjhYU^JmHnHujhYU^JjhYU^J hY^JvIxIzI|IIIFDD;; $Ifgdxkd$$If9rd !7HF (74 9ap(ytL1IIII $$Ifgdx $Ifgdxgkd$$Ifl4407N$ t744 laf4pytL1IIIIIIII$J8J:JLJxJzJ|JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJKǾtit^tjhI|UjjhI|UjhI|UmHnHujhI|UhI|jhI|UhYhI|5 hYh}hYh}OJQJ^JhYh}CJhYhN]CJh[ hxhxCJaJhxCJaJhxhx5CJOJQJ^JaJhfv}hx5OJQJ^J$IIIIIIJJA $IfgdI|?kd($$If977744 9aytx /$If]/gd 4gkd$$Ifl4407N$ t744 laf4pytL1JJ$J:JLJxJ$/$If]/a$gdI|$/$If]/a$gdI| /$If]/gdI|xJzJkdt$$If94Pֈ$K*7rXOA  <72 +44 9af4p<ytL1zJJJJKBKjK /$If]/gdI| $IfgdI|K K KKKKK0K2K4K>K@KBKDKXKZK\KfKhKjKlKnKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKL L LL"Lӽ׵ӪӘӍӂjhI|UjhI|Uj,hI|U hYhI|j“hI|UhYhI|5jBhI|Uj̑hI|UhI| hYh}jhI|UmHnHujhI|UjVhI|U2jKlKKKK L4LLC6666 /$If]/gdI| $IfgdI|kd$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytL1"L$L&L0L2L4L6LJLLLNLXLZL\L^L`LtLvLxLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLMMMM"M$M&M(MM@MJMLMNMPMRMfMhMjMtMvMxMzMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNN NNNNN.N0N2NN@NBNDNXN˵˪˟˔ˉjhI|UjhI|UjhI|Uj&hI|UjhI|UjFhI|UhI|hYhI|5 hYhI|jhI|UmHnHujhI|UjƙhI|U3MMN@NBNjNN?6 $IfgdI|kd$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|XNZN\NfNhNjNlNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNOO O O O"O$O.O0O2O4O6OJOLONOXOZO\O^OrOӽӲӧӜהӉjʢhI|UhYhI|5jJhI|UjԠhI|Uj^hI|UjhI|UjrhI|UhI| hYhI|jhI|UmHnHujhI|UjhI|U2NNN O2O4O\O?6 $IfgdI|kd$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|rOtOvOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOPPP P"P$P&P(PP@PJPLPNPPPdPfPhPrPtPvPxPPӽӲӧןӔӉjhI|UjhI|UhYhI|5j hI|UjhI|Uj hI|UjhI|UhI| hYhI|jhI|UmHnHujhI|Uj4hI|U2\OOOOO$P&P?kdv$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|&PNPvPPPPQ /$If]/gdI| $IfgdI|PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPQQQQQQQQ.Q0Q2QQ@QBQVQXQZQdQfQhQjQ~QQQQQQQQӽӲשӞӓӈj.hI|UjhI|UjNhI|UhYhI|^JjΨhI|UjXhI|UjhI|UhI| hYhI|jhI|UmHnHujhI|UjlhI|U2QQ@QhQQQQLC6666 /$If]/gdI| $IfgdI|kd8$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCEQQQQQQQQQQQQQQQQQRRR R R R"R$R.R0R2R4RHRJRLRVRXRZR\RpRrRtR~RRRRRRRRRRRRӽ״өӞӓӈjfhI|UjhI|UjzhI|UjhI|UhYhI|^JjhI|UjhI|UhI| hYhI|jhI|UmHnHujhI|UjhI|U2QR R2RZRRR?6 $IfgdI|kd$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|RRRRRRRRRRRRRRRSSS S"S$S&S:SSHSJSLSNSbSdSfSpSrStSvSSSSSSSSSSSSSSSS׿ӴөӞӓӈjhI|Uj(hI|UjhI|Uj<hI|UjұhI|UhYhI|^JjRhI|UhI| hYhI|jhI|UmHnHujhI|UjܯhI|U2RRRR$SLStS?6 $IfgdI|kd$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|tSSSSST>T?6 $IfgdI|kd~$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|SSSSSSSSTTTTTTT,T.T0T:TT@TTTVTXTbTdTfThT|T~TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTʿʴʩʞʓʈjַhI|Uj`hI|UjhI|UjthI|UjhI|UjhI|UhI|hYhI|^J hYhI|jhI|UmHnHujhI|UjhI|U3>TfTTTTTU?6 $IfgdI|kd@$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|TTTUUU UU U"U,U.U0U2UFUHUJUTUVUXUZUnUpUrU|U~UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUVӽӲӧӜדӈjhI|UhYhI|^JjhI|Uj"hI|UjhI|Uj6hI|UjhI|UhI| hYhI|jhI|UmHnHujhI|UjVhI|U2U0UXUUUUU?kd$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|UU"VJVrVVV /$If]/gdI| $IfgdI|VVVV V"V$V8V:VWRWTWVW`WbWdWfWzW|W~WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWXXXXXX X*X,X.X0XDXӽӲשӞӓӈj|hI|UjhI|UjhI|UhYhI|^JjhI|UjhI|Uj0hI|UhI| hYhI|jhI|UmHnHujhI|UjhI|U2WWWWX.XVX?6 $IfgdI|kd$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|DXFXHXRXTXVXXXlXnXpXzX|X~XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXYYYYY Y"Y6Y8Y:YDYFYHYJY^Yӽ״өӞӓӈjhI|Uj>hI|UjhI|Uj^hI|UhYhI|^JjhI|UjhhI|UhI| hYhI|jhI|UmHnHujhI|UjhI|U2VX~XXXXX Y?6 $IfgdI|kdH$$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI| YHYpYYYYY?==kd $$If94ֈ$K*7rXOA 72 +44 9af4pytCE /$If]/gdI|^Y`YbYlYnYpYrYYYYYYYYYYYYYYY[[[^^^^^׿ӤӤӓyeZVVh1Mh1Mh1MCJaJ'h1Mh1M5B*CJ\^JaJph3h1Mh1M0JD5B*CJOJQJ\^JaJph!h1Mh1MB*CJ^JaJphh}hI|5hxhxCJaJhxCJaJhYhI|^JjhI|UhI| hYhI|jhI|UmHnHujhI|Uj*hI|UYYYY^^^W?kdl$$If977744 9ayt1M .$If].gd1M?kd $$If977744 9ayt1M /$If]/gdV0C.d8$If].gdI|^^^_ __6kd$$Ifl44F<$7 t7    44 laf4pyt.j> $IfgdN(Akd$$If9P77744 9ayt1M^^^__ _ ___._0_:_<_>_@_t_v_______________eeFfVfzffff³ž³³ž³³ž³|lgbbb he5 he>*h[ he5CJ\^JaJhe5CJ\^JaJ!h1MheB*CJ^JaJphhe(hn5CJOJQJ^JaJmHnHuhe5CJOJQJ^JaJ&jhe5CJOJQJU^JaJh?*he^JaJ h?*heCJOJQJ^JaJheCJOJQJ^JaJ&_>_____fY .$If].gd1Mkd$$Ifl44F<$7 t7    44 laf4pyt.j> $$Ifgd.j> $$IfgdN(_____(a*ahabNbbbZc\cxd  & F$Ifgd1M  h$Ifgd1M $Ifgd1M Yd$Ifgd1M d`$Ifgd1M?kd$$If977744 9ayt1MxddZeeff f"fFfHfRfTfl```` $$Ifa$gdZ?kd$$If947774 9af4yt1M $IfgdZ<kd^$$If9 7774 9ayt1M  & F$Ifgd1M TfVfzf|f~ff}}}} $$Ifa$gdZukd$$If9\B,T07?874 9aytCEfffff@4 $$Ifa$gdPnt?kd^$$If947774 9af4yt1M $IfgdZukd$$If9\B,T07?874 9ayt1Mfffffgggg}q $$Ifa$gdPntukd$$If9\B,T07?874 9aytCE $$Ifa$gdZfggDgFgHgPggggggghhi i$illl*p,p.ppppےo`N#hc hb;CJOJQJ\^JaJhb;CJOJQJ\^JaJ&hPnthb;5CJOJQJ\^JaJhCJOJQJ\^JaJ,hN]he5B*CJOJQJ^JaJph/hN]he5B*CJOJQJ\^JaJph3hN]he0JD5B*CJOJQJ\^JaJph)hN]heB*CJOJQJ^JaJph hYhe he5heg gFgHgJgLgNg}p}}} /$If]/gd $$Ifa$gdZukdb$$If9\B,T07?874 9ayt1MNgPgRgTgvm-?kd$$If947774 9af4yt1M $IfgdZkd$$If9rb#,T07^874 9aytTgggggggggg}ukd $$If9\B,T07?874 9aytCE $$Ifa$gdZ gggggg}qqq $$Ifa$gdZ $$Ifa$gdPntukd$$If9\B,T07?874 9aytCEgghhhh}}}} $$Ifa$gdZukd_$$If9\B,T07?874 9aytCEhhll*p{>{<kd$$If97774 9ayt1MBdL$Ifgd[ ukd $$If9\B,T07?874 9aytCE*p,p.ppqrrrr"r$r(r*r.r0rRrTrr  HgdN]gdfv}$a$gdfv}gdm"gd684gd9<kd"$$If9x7774 9ayt1Mppqqrrrr r$r&r*r,r0rPrRrTrprrrvrxrrr~m_mQmChxCJOJQJ^JaJh1MCJOJQJ^JaJhCECJOJQJ^JaJ hN]hxCJOJQJ^JaJhxhx5CJOJQJ^JaJ#hvshx5CJOJQJ^JaJjhUh h684hxCJOJQJ^JaJ-jh684hx0JCJOJQJU^JaJ hm"hxCJOJQJ^JaJ-jhm"hx0JCJOJQJU^JaJrrrrrrrss sHs|ssssssĨuduOdO<%hxCJOJQJ^JaJmHnHu)jhl`hxCJOJQJU^JaJ hl`hxCJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhx5CJOJQJ^JaJ#hvshx5CJOJQJ^JaJhx7jhN]hxCJOJQJU^JaJmHnHu*(hBCJOJQJ^JaJmHnHu* hN]hxCJOJQJ^JaJ)jhN]hxCJOJQJU^JaJrrs sssssgd9  Hgdl`gdfv}$a$gdfv}ssssss̺#hc hb;CJOJQJ\^JaJhhx hl`hxCJOJQJ^JaJ4jhl`hxCJOJQJU^JaJmHnHu9&P1h0:p<0= /!"#@$%  ? 00&P1h0:px= /!"#@$%  9&P1h0:px= /!"#@$%  ? 00&P1h0:px= /!"#@$%  < 0&P1h0:px= /!"#@$%  `$$If!vh#v7:V l t7657/ p ytfv}$$If!vh#vS#v> #v #vF #v:V l t765S5> 5 5F 5/  / / / /  / 2 p2ytL1vD#Text18pDDOBvDText11D CaseNumber UpdateFieldvDText13'$$If!vh#vS#v> #v #vF #v:V l t76,5S5> 5 5F 5/ / / / / / / 2 p2ytL1$$If!vh#vv/#v:V l t765v/5/  2 pytL1vDPText19DMedicaidRecipientID UpdateField$$If!vh#vv/#v:V l t76,5v/5/ 2 pytL1vD-Text16vDText170$$If!vh#v#v#v #vf:V l t76,555 5f/ / / / / / / / / /  p(yt,b|$$If!vh#v7:V l  t 76,57/ p ytvDeCheck24vDeCheck24vDeCheck24vDeCheck24vDeCheck24vDeCheck24$$If!vh#v\#v!:V l t76,5\5!/ pytL1vD Text20vD Text20vDeCheck24vDeCheck24$$If!vh#v\#v!:V l t76,5\5!/ pytL1vDeCheck24vDeCheck24vDeCheck24jD$$If!vh#v##v:V l t76,5#5/ pytL1vDeCheck24vDeCheck24vDeCheck24jD$$If!vh#v##v:V l t76,5#5/ pytL1vDeCheck24vDeCheck24vDeCheck24jD$$If!vh#v##v:V l t76,5#5/ pytL1jDj$$If!vh#v7:V l t76,57/ p ytL1jDj$$If!vh#v7:V l t76,57/ p yt,b|$$If!vh#v7:V l  t 76,57/ p ytjDd$$If!vh#v7:V l t7657/ p yt,bjDd$$If!vh#v7:V l t7657/ p yt,b$$If!vh#v #v#v#vg:V l  t(76,5 555g/ p(ythDevDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vd #v#v#vg:V l t76,55d 555g/ p2yt,b$$If!vh#vN#v$:V l44 t75N5$/  / f4pyt,bD#CaseName UpdateField$$If!vh#vN#v$:V l44 t75N5$/ / f4pyt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l t7,55 5C55/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#v #vC#v#v:V l  t7,55 5C55/ p2ytjDjDjD$$If!vh#vN#vC#v#v:V l t7,5N5C55/ p(yt,bjDa$$If!vh#v7:V l t757/ p yt,by$$If!vh#v7:V l  t 7,57/ p ytjD jD jD $$If!vh#vN#vc#vG:V l t75N5c5G/ pyt,bjD jD jD $$If!vh#vN#vc#vG:V l t75N5c5G/ pyt,bjD jD jD $$If!vh#vN#vc#vG:V l t75N5c5G/ pyt,bjD vDJText21y$$If!vh#vN#v$:V l t75N5$/ pyt,b$$If!vh#v(#v#v#v:V l  t(7,5(555/ p(ytvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l t7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l t7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l t7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l t7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l t7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l t7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDeCheck24vDeCheck24jDjDjD$$If!vh#v#vr#v#v#v:V l  t 7,55r555/ p2yt,bvDText22y$$If!vh#v7:V l  t 7,57/ p yts$$If!vh#v7:V l  t 757/ p yt$$If!vh#vN#v$:V l  t7,5N5$/ / /  pytjD jD y$$If!vh#vN#v$:V l t75N5$/ pyt6jD(a$$If!vh#v7:V l t757/ p yt6jDa$$If!vh#v7:V l t757/ p yt6y$$If!vh#v7:V l  t 7,57/ p yt$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6vD-Text23jD$$If!vh#v #v~#v:V l t75 5~5/ pyt6y$$If!vh#v7:V l  t 7,57/ p ytvD-Text23jD$$If!vh#v#v#v:V l t7555/ / / / / / / pyt6vD-Text23jD2$$If!vh#v#v#v:V l t7555/ / / / / / / pyt6a$$If!vh#v7:V l t757/ p yty$$If!vh#vN#v$:V l t75N5$/ pyt$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9P P7,55)5Q5F557 55m / /  / / / 44 9pPytx9kd$$If9PִR{',7)QF7 m  P7    4 9apPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxxDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytxaDDPTAGE1xDDPTAGE2D DPTdate2#Enter the Date (Example: 4/12/1997)vDText25vD Text26vDText271$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9755)5Q5F557 55m / / /  44 9pPytx#$$If!vh#v#v)#vQ#vF#v#v7 #v#vm :V 9p755)5Q5F557 55m / / 44 9pPytx$$If!vh#v#v:V 94755/  /  / 44 9f4ytxvD<Text28vD8Text29$$If!vh#v#v:V 94755/ / /  44 9f4ytx$$If!vh#v#vm#v #v :V 94755m5 5 /  / /  / / 44 9f4ytxtD=Text1tDText2tD Text3tD Text4$$If!vh#v#vm#v #v :V 94755m5 5 /  / /  / /  / 44 9f4ytx$$If!vh#v#v:V 94755/  /  / / 44 9f4ytL1vD<Text28vD8Text29$$If!vh#v#v:V 94755/ / /  44 9f4ytL1$$If!vh#v#vm#v #v :V 94755m5 5 /  / /  / /  / 44 9f4ytL1tD=Text1tDText2tD Text3tD Text4$$If!vh#v#vm#v #v :V 94755m5 5 / / / / / /  44 9f4ytx$$If!vh#v#vH#vF#v#v:V 9 27,55H5F55/ 44 9ap2ytL1vDText30jD jD vDText30vDText30$$If!vh#v#vH#vF#v#v:V 9 (755H5F55/ 44 9ap(ytL1vDText30jD jD vDText30vDText30$$If!vh#v#vH#vF#v#v:V 9 (755H5F55/ 44 9ap(ytL1vDText30jD jD vDText30vDText30$$If!vh#v#vH#vF#v#v:V 9 (755H5F55/ 44 9ap(ytL1vDText30jD jD vDText30vDText30$$If!vh#v#vH#vF#v#v:V 9 (755H5F55/ 44 9ap(ytL1vDText30jD jD vDText30vDText30$$If!vh#v#vH#vF#v#v:V 9 (755H5F55/ 44 9ap(ytL1vDText30jD jD vDText30vDText30$$If!vh#v#vH#vF#v#v:V 9 (755H5F55/ 44 9ap(ytL1vDText30jD jD vDText30vDText30$$If!vh#v#vH#vF#v#v:V 9 (755H5F55/ 44 9ap(ytL1vDText30jD jD vDText30vDText30$$If!vh#v#vH#vF#v#v:V 9 (755H5F55/ 44 9ap(ytL1$$If!vh#vN#v$:V l44 t75N5$/  / f4pytL1$$If!vh#vN#v$:V l44 t75N5$/ / f4pytL1J$$If!vh#v7:V 97574 9aytx$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 94P <7,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4p<ytL1jDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytL1jDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEjDvD,Text31vDText32vD Text33vD Text33jD$$If!vh#v#vr#v#vX#vO#vA :V 947,55r55X5O5A / / / / /  / 2 +4 9af4pytCEJ$$If!vh#v7:V 97574 9ayt1MJ$$If!vh#v7:V 97574 9ayt1MN$$If!vh#v7:V 9P7574 9ayt1M$$If!vh#v:V l44 t75/  af4pyt.j>$$If!vh#v:V l44 t75/ af4pyt.j>J$$If!vh#v7:V 97574 9ayt1MW$$If!vh#v7:V 9 75744 9ayt1M]$$If!vh#v7:V 9475744 9af4yt1M$$If!vh#v#v?#v#v8:V 97,,55?558/ / 44 9aytCE$$If!vh#v#v?#v#v8:V 97,,55?558/ 44 9ayt1M]$$If!vh#v7:V 9475744 9af4yt1M$$If!vh#v#v?#v#v8:V 97,55?558/ / 44 9aytCE$$If!vh#v#v?#v#v8:V 97,55?558/ 44 9ayt1M$$If!vh#v#v#v^#v#v8:V 97,,,555^558/ 44 9ayt]$$If!vh#v7:V 9475744 9af4yt1M$$If!vh#v#v?#v#v8:V 97,,55?558/ / 44 9aytCE$$If!vh#v#v?#v#v8:V 97,,55?558/ / 44 9aytCE$$If!vh#v#v?#v#v8:V 97,,55?558/ / 44 9aytCE$$If!vh#v#v?#v#v8:V 97,,55?558/ / 44 9aytCEk$$If!vh#v7:V 97,57/ 44 9ayt1Mk$$If!vh#v7:V 9x7,57/ 44 9ayt1M^E 002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH nH sH tH @`@ 1tNormalCJ_HaJmH sH tH DA D Default Paragraph FontRi@R 0 Table Normal4 l4a (k ( No List jj vs Table Grid7:V0>@> m" Footnote TextCJaJ<< m"Footnote Text Char@&`!@ m"Footnote ReferenceH*H@2H  Balloon TextCJOJQJ^JaJNoAN Balloon Text CharCJOJQJ^JaJ4@R4 0Header  H$6oa6 0 Header CharCJaJ4 @r4 0Footer  H$6o6 0 Footer CharCJaJPOP  Captions 9pt dLCJOJQJaJbOb Form Title 10pt Bld$d8a$5CJOJQJaJ\O\ User Input 10ptd8(5CJOJQJaJHOH  Date 10ptd85CJOJQJaJTOT + Captions 6ptd(CJ OJQJaJDOD + Captions 7pt dtCJ^O^ +Captions 9pt Bold dL5CJOJQJaJbOb +Captions 10pt Bold d`(5CJOJQJaJPOP B_a Captions 8pt !d`CJOJQJaJPO"P B_a BLANKLINE"dx5CJOJQJaJDO2D B_aCaptions 6pt bold#5`OB` B_aCaptions 6pt box$d<5CJ OJQJaJDRD B_aCaptions 6pt Nbox%<DObD B_aCaptions 7pt Bold&5BOrB B_aCaptions 7pt box'5^O^ B_aCaptions 7pt NBox(dt<CJOJQJaJ^O^ B_aCaptions 8pt Bold )d`5CJOJQJaJFF B_aCaptions 8pt box *<DD B_aCaptions 8pt Nbox+PFOF B_aCaptions 9pt Box ,dDOD B_aCaptions 9pt Nbox-5TOT B_a Captions 10pt.d`(CJOJQJaJ\O\ B_aCaptions 10pt box/d`PCJOJQJaJHOH B_aCaptions 10pt Nbox0P5VOV B_aForm Title 10pt1$d8a$CJOJQJaJVO"V B_aForm Title 11pt2$d$a$CJOJQJaJLO2L B_aForm Title 11pt Bld3d$CJROBR B_aForm Title 12pt4$da$ OJQJaJ^OR^ B_aForm Title 12pt Bld5$da$5OJQJaJHO!bH B_aSmall Blank Line 6CJTOrT B_aUser Input 11pt7d$5CJOJQJaJXOX B_aUser input 12pt8d((5OJQJaJXOX B_aLetter Text 10pt9$d$a$CJOJQJaJFOF B_aLetter Text 11pt:dCJTOT B_aLetter Text 12pt;$da$ OJQJaJLL B_aCaptions 10pt 2 line <<>O> B_a Date 08pt= CJOJQJ6O6 B_a Date 09pt>CJ2O2 B_a Date 11pt?CJ.) . B_a Page Number/ Bb;Body Text Char2,Body Text Char1 Char,Body Text Char Char Char,Body Text Char2 Char Char Char,Body Text Char1 Char Char Char Char,Body Text Char Char Char Char Char Char,Body Text Char Char1 Char Char Char,Body Text Char1 Char1 Char Char1B@" Ab;Body Text,Body Text Char1,Body Text Char Char,Body Text Char2 Char Char,Body Text Char1 Char Char Char,Body Text Char Char Char Char Char,Body Text Char Char1 Char Char,Body Text Char1 Char1 Char,Body Text Char Char Char1 CharBCJaJ<o1< b;Body Text CharCJaJ<oA< b;title15OJQJ\o(ph333PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3N)cbJ uV4(Tn 7_?m-ٛ{UBwznʜ"Z xJZp; {/<P;,)''KQk5qpN8KGbe Sd̛\17 pa>SR! 3K4'+rzQ TTIIvt]Kc⫲K#v5+|D~O@%\w_nN[L9KqgVhn R!y+Un;*&/HrT >>\ t=.Tġ S; Z~!P9giCڧ!# B,;X=ۻ,I2UWV9$lk=Aj;{AP79|s*Y;̠[MCۿhf]o{oY=1kyVV5E8Vk+֜\80X4D)!!?*|fv u"xA@T_q64)kڬuV7 t '%;i9s9x,ڎ-45xd8?ǘd/Y|t &LILJ`& -Gt/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!0C)theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] e:Rg(:==ER;| rF  Z  P ` h$r6`$R.R,t >\?@@&AAHBB|CDD.EEFGHJ$KKLRMMN`O PQQRTS TTUVWYYZt[$""#$V%\&p'n(x),*4++,^-X.,//01p2$3345|6~7P89::|;><0=>>?2ABClD6EFFG^H(IIK"L??@bAZB4CDDELL&MMM^NN4OO.PPQQ*RRSfSSDTT@UUdVVWWXYYtZvZN[P[("*"##$$$$%%&&'')),*.*F+H+",$,,---..//001122Z3\32444 5 56666888899::;;d<f<f=h=@>B>D?F?V?X??4@@AALB&CxCDDE&FFjG HHvIIIJxJzJjK4LLMN\O&PQQRtS>TUUVWVX YY^__xdTfffgNgTgggh*prs/03579:>ADFGIKNQSVY[^acfiknqsvwy{~   ;<>?ABDEGHJKMNPQSUWXZ[]^`acdfgijlnpqstvwyz|}\hnp| %+GSY~6BH[gm #*:Uag#3<LSc~ gsy #3O[acouw!1KW]_kqs,DPVXdjlx~    , K W ] _ k q s     * M Y _ a m s u    0 U a g i u { }    & / ? R ^ d f r x z   # , < [ g m o { )2BR^dfrxz$*-=FVlx~'-0@IYr~'-0@IY|  !-36FO_u )/2BK[jv|~   ,2Uagiu{}'39MY_q}$.:@P\br~AMSUagiu{~-NZ`bntv "2Zflnz'0@dpvx  &(4:=MVf{   ,25EN^t%+.>GWr~$*-=FVdpvx JV\  # / 5 "!.!4!6!B!H!S!_!e!g!s!y!!!!!!!!!!!!!!" " """9"E"K"M"Y"_"k"w"}""""""""""""""""####'#-#>#J#P#R#^#d#r#~#############$$$$)$5$;$=$I$O$d$p$v$x$$$$$$$$$$$$% %%%+%1%3%?%E%[%g%m%o%{%%%%%%%%%%%%%%%& &&& &;&G&M&O&[&a&x&&&&&&&&&&&& ''''*'0'e'q'w''''''''''h(t(z(|((((((((((((((((((( ))))$)&)2)8)B)N)T)V)b)h)k)w)})))))))))))))))))))* ***(*.*0*<*B*E*Q*W*Y*e*k*m*y***************+++ +&+(+4+:+=+I+O+Q+]+c+e+q+w++++++++++++++++ ,,,!,-,3,6,B,H,J,V,\,^,j,p,,,,,,,,,,,,,,,,%-1-7-9-E-K-N-Z-`-b-n-t-v--------------....>.J.P.R.^.d.g.s.y.{................... ///&/,/./:/@/C/O/U/W/c/i/k/w/}//////////////// 0000+01040@0F0H0T0Z0\0h0n0w0000000000000000000 1111$1&12181:1F1L1[1g1m1o1{111111111111111122222%2+2-292?2H2T2Z2\2h2n2q2}22222222222222222223333 3,32343@3F3I3U3[3]3i3o3q3}3333333333333334 44#4)4+474=4@4L4R4T4`4f4h4t4z4444444444444445 5555)5/525>5D5F5R5X5Z5f5l5t555555555555555566 6666*60626>6D6F6R6X6a6m6s6u666666666666666666677 7777*707N7Z7`7b7n7t7w77777777777777777778 8 888(848:8=8I8O8Q8]8c8f8r8x8z8888888888889'9-9/9;9>9@9L9R9T9`9f99999999999999 ::::$:::::::::::::::::; ; ;;;!;-;3;5;A;G;I;U;[;^;j;p;r;~;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; <<<<%<(<4<:<<<H<N<P<\<b<d<p<v<x<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<=====&=,=.=:=@=B=N=T=W=c=i=k=w=}==============>I>O>Q>]>c>e>q>w>y>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>?????&?,?/?;?A?C?O?U?W?c?i?k?w?}????????????????????@ @ @@@!@-@3@5@A@G@I@U@[@]@i@o@q@}@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ AAAA%A'A3A9A;AGAMAOA[AaAcAoAuAwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABBBBB%B+B-B9B?BABMBSBUBaBgBiBuB{B~BBBBBBBBBBBBBBBBBBBC C CCCC+C1C3C?CECGCSCYC[CgCmCpC|CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC DDDD#D%D1D7D9DEDKDMDYD_DbDnDtDvDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDEEEEE#E)E+E7E=E?EKEQETE`EfEhEtEzE|EEEEEEEEEEEEHHHHHHHHHRFFFTFFFFFFG$G$G$G$G$G$FFG$G$G$G$G$FG$G$G$FG$G$G$FFFFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFFFFFFFFFFFFFFFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFG$G$FFFFTFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFTFFFFFFTFFFTFFFFFFTFFFFTFFFTFTFTFFFTFTFTFFFTFTFTFFFTFTFTFFFTFTFTFFFTFTFTFFFTFTFTFFFTFTtFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFttUmo!!@ @H 0(  0(  B S  ?Text18Text10DOBText11Text12 CaseNumberText13Text19MedicaidRecipientIDText16Text17Check24Text20CaseNameText21Text22Text23Text25Text26Text27Text28Text29Text2Text3Text4ProviderName3eText30Text31Text32Text33\ppG6J"!(((88/9@9T9T::Q>e>y>R o ,ZI]5!(((88?9S9g9U::d>x>>R==HH`QaQ R RRRRRRRRRaR|RRRRRaQcQeQ RRRRRRRRRRR3\op,GZ6I[nUh~gz NNObK^DWK ^ M ` U h R e [ n ':M`q%.APcr # 6 "!5!6!I!S!f!g!z!!!!!!!!!! " ""9"L"M"`"k"~"""""""""""###.#>#Q#R#e#r#########$$$)$<$=$P$d$w$x$$$$$$$%%%%2%3%F%[%n%o%%%%%%%%%%% &&!&;&N&O&b&x&&&&&&&& '''1'e'x''''''''''((((((((8;888889.9/9?9@9S9T9g9':':::::===>P>Q>d>e>x>y>>>>^H^HiHHHHHHHHI,ILLLLLLLL`QaQaQcQjQpQQQQQ R RRaR|R~RRRRR\op,GZ6I[nUh~gz NNObK^DWK ^ M ` U h R e [ n ':M`q%.APcr # 6 "!5!6!I!S!f!g!z!!!!!!!!!! " ""9"L"M"`"k"~"""""""""""###.#>#Q#R#e#r#########$$$)$<$=$P$d$w$x$$$$$$$%%%%2%3%F%[%n%o%%%%%%%%%%% &&!&;&N&O&b&x&&&&&&&& '''1'e'x''''''''''((((((((8;888889.9/9?9@9S9T9g9':':::::===>P>Q>d>e>x>y>>>>^H^HiHHHHHHHHI,ILLLLLLLL`Q RRaR|R~RRRRRn k:ؠ':@ ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHhh^h`o() hh^h`OJQJo(k:':@n          \mTZ:e?*ve b 19:?e*c )vHHN]0!c."m"Ii#Q%$ S'{'N(B)A*S+8./<0,Z0L1~q12K3k3 4Z54684R5p>91<xB>.j>(AV0CX DjD9G$ H&HEJLUUCVAZ8[ga\"_?I_z_U`B_a,b c dre/lXmMZs t1tWtPntHBunvbwT{} <}&f}fv}6%5B[ D8Vez:^?Yx# +EbA|CEvfyI|5,4*LvOBXLOvsd2m'W/9t%op)B1M`_Zn Il`q=q HJ%b;Z*@O7ux/.XaQcQ@ }}}  !"#%&'()*R  ",.0246:<>@FHJLNRTVXZ"Unknown G* Times New Roman5Symbol3. * Arial?= * Courier New7.@ Calibri5. *aTahoma7.  Verdana;WingdingsA$BCambria Math"1hCC;'% ?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#%&'()*+-./0123<=@Root Entry F a=?Data 1TableWordDocument 6SummaryInformation($DocumentSummaryInformation8,MsoDataStore05= a=IAL0DU2MDE4==2 = a=Item  PropertiesUCompObj r   F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q