SOLICITUD ANUAL DEL PROGRAMA DENTAL DE MICHIGAN
MICHIGAN DENTAL PROGRAM ANNUAL APPLICATION
Michigan Department of Health and Human Services
Nuevo Miembro
Renovación Anual
DATOS DEMOGRÁFICOS
Nombre
Fecha de Nacimiento	Numero de Seguro Social	Teléfono
Domicilio Actual	Numero de Apto.
Ciudad	Estado	Código Postal	Condado
Permanente Sin Hogar
RAZA Y ETNIA
Género: Mujer Hombre Transgénero Desconocido
Transgénero M a F Transgénero F a M Se niega a informar
Raza	Etnia
Negro o Afroamericano	Islas del Pacífico/ Hawaiano	Hispano/ Latino
Asiático	Nativo Americano	No Hispano
Caucásico	Otro Desconocido	Desconocido
INGRESO / ELEGIBILIDAD PARA OTRA COBERTURA
Tamaño de Familia (incluyese uno, esposo/a, dependientes que vivan con usted)	Ingreso bruto total (adjunte su comprobante de ingresos más reciente)
$
¿Tiene Medicare?
Parte A/B	Parte D	No
¿Tienes seguro privado?
Sí	No
¿Has solicitado Medicaid?
Sí	No
¿Tienes Healthy Michigan Plan?
Sí Nombre del Plan _________________________	No
¿Tienes seguro dental privado?
Sí	No
No Tengo Seguro	Otro Público: ___________________
SITUACIÓN DE HIV (completar)
HIV Diagnosticado el (fecha)	SIDA Diagnosticado el (fecha)
HIV Positivo (Sin SIDA)	El CDC Definió SIDA
SITUACIÓN DE HIV SÓLO PARA SOLICITANTE NUEVO, adjunte los estudios de laboratorio de los últimos 6 meses y muestre la carga viral y/o estado positivo/ reactive del examen de laboratorio apto.
Números Absolutos CD4 /MM3	Fecha del Examen	Proveedor de Cuidado Primario
Cargas Virales de HIV RNA	Fecha del Examen

AUTORIZACIÓN PARA DAR A CONOCER INFORMACIÓN
Entiendo que si me inscribo en un programa de seguro dental que pague por cualquier parte de mi plan dental o si califico para asistencia médica a través de otros programas de beneficio médico federales, estatales o del condado, debo notificar de inmediato al Michigan Department of Health and Human Services, Michigan Dental Program (MDP) además de a mi dentista. Autorizo al MDP a recibir, dar a conocer, y discutir información dental relacionada con el atención y tratamiento de mi infección de HIV con cualquier representante de seguro de salud o representante de seguro de salud del gobierno, o otros individuos según sea requerido y necesario. Además, enumeran agencias específicas y números de telefóno abajo. Entiendo que es mi responsabilidad recertificar cada seis meses con MDP. Entiendo que si entrego una solicitud y se determina que está incompleta para cumplir con los requisitos de aprobación, no seré elegible para recibir asistencia hasta que todos los requisitos sean reunidos. Entiendo que si cualquier información provista en esta solicitud cambia, entonces debo notificar al MDP de inmediato. La información que brindé en esta solicitud es completa y verdadera hasta donde es de mi conocimiento. Certifico que cumplí con los requisitos de elegibilidad, de acuerdo con lo especificado en las instrucciones y que seguí los pasos necesarios que me son requeridos para encontrarme apto para el Programa Dental de Michigan. Además, entiendo que no informar sobre cambios y/o que la entrega de información imprecisa podrá afectar mi cobertura del MDP y mi elegibilidad para el programa. Esta solicitud, una vez completada, contiene información del paciente que debe ser protegida de acuerdo con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.
Trabajador de Caso o Representante Personal (opcional)
Firma del Solicitante
Nombre del Solicitante (Escriba en letra de Imprenta)
Por favor envíe por correo o fax la solicitud y cualquier documentación de apoyo a:
Michigan Dental Program
109 Michigan Avenue, 5th Floor
Lansing, Michigan 48913
Phone: 844-648-3384
Fax: 517-763-0220
Por favor espere 10 dias laborales para el procesamiento de su caso que no sea de emergencia.
Sólo para uso de la oficina del MDP
Medicaid Healthy Michigan Plan
Residente de Michigan
Ingreso
Laboratorio (verificacion o prueba de su condicion)
Fecha ____________________ Iniciales ____________ Subrupo ____________________
El Michigan Department of Health and Human Services (MDHHS) no discrimina contra ningún individuo o grupo a causa de su raza, religión, edad, origen nacional, color de piel, estatura, peso, estado matrimonial, información genética, sexo, orientación sexual, identidad de sexo o expresión, creencias políticas o incapacidad.
Autoridad: PA 368 de 1978 Completar: Es voluntario, pero es necesario para recibir la cobertura del Programa Dental de Michigan.