FAMILY TEAM MEETING REPORT
Michigan Department of Health and Human Services
Demographics
Case Name:	Case ID:	Special Needs: YES No
Please Describe Special Needs:
Race/Ethnicity:	Native American Affiliation: Yes No
Tribe:
Youth’s Name and Child(ren)’s Person ID#:	Youth’s DOB:
Is Youth placed in residential: YES No
Is youth YAVFC? YES No
Case Opening Date:	Initial Removal Date:	Security Needs: YES No
Please Describe Security Needs:
Initial Petition Date:	Mandatory Petition: Yes No
Worker Name:	Worker Phone Number:	Worker Load Number:
FTM Information
Date/Time FTM request initiated:	Date of Pre-Meeting Discussion:	Facilitated by Case Manager: YES No

If no, name of facilitator:
Suggested meeting date/time:	Date Meeting Scheduled:	If meeting is facilitated by someone other than the Case Manager, please document justification here:
Meeting Location:	Location Address:
Identify Other location:
Signature of supervisor approving another facilitator:
FTM Type 1:	FTM Type 2	FTM Type 3
Agenda Items as Identified at the Pre-Meeting Discussion:
Participants as identified at the Pre-Meeting Discussion:

FAMILY TEAM MEETING REPORT
Michigan Department of Health and Human Services
Case Reference Name:	Case ID:	Date & time of FTM:
Families / Youth Strengths:
Family / Youth Needs	Action Steps	Time Frame	Person (s) Responsible
Safety Concerns	Safety Plan / Action Steps	Time Frame	Person(s) Responsible
Recommendations & Rationale:
Caseworker’s Name:	Phone Number:
El Michigan Department of Health and Human Services (MDHHS) no discrimina contra ningún individuo o grupo a causa de su raza, religión, edad, origen nacional, color de piel, estatura, peso, estado matrimonial, información genética, sexo, orientación sexual, identidad de sexo o expresión, creencias políticas o incapacidad.

INFORME DE ASISTENCIA A LA REUNIÓN DEL EQUIPO DE FAMILIA

Fecha:
Michigan Department of Health and Human Services
Declaración de confidencialidad para los padres/jóvenes

Entiendo que en esta reunión se puede hablar sobre información delicada y confidencial de mi caso (incluyendo, pero sin limitarse a, tratamiento y antecedentes de abuso de sustancias, problemas de salud mental o médicos) a los fines de planificar el caso. Doy permiso para que se hable sobre esta información y entiendo que puedo revocar mi consentimiento a estas discusiones o solicitar la exclusión de individuos de ciertas conversaciones o que puedo dejar de participar de esta reunión. También entiendo que toda información nueva sobre posibles alegaciones de abuso infantil o negligencia debe ser informada a Servicios de Protección de Niños.
Escribir el nombre en letra de molde:
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Firma:
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Función:
Fecha:
Función:
Fecha:
Función:
Fecha:
Declaración de confidencialidad del miembro del equipo:

De conformidad con las políticas del Michigan Department of Health and Human Services (MDHHS) y con toda estipulación aplicable de las leyes de Michigan, entiendo que, como miembro de esta Reunión del Equipo de Familia (FTM), tendré acceso a información confidencial sobre la participación de un individuo o una familia en el MDHHS. Entiendo que el acceso a esta información se limita estrictamente a la información necesaria para llevar a cabo mi función como parte de este reunión del equipo de familia. No compartiré con nadie que no es parte del proceso de planificación del caso, la información recibida en una reunión con el equipo concerniente al niño o miembro de familia. Toda información nueva sobre posibles alegaciones de abuso infantil o negligencia debe ser informada a Servicios de Protección de Niños.
Escribir el nombre en letra de molde:
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Función:
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Función:

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DHS-1105-SP, Family Team Meeting Activity Report - Spanish

INFORME DE ASISTENCIA A LA REUNIÓN DEL EQUIPO DE FAMILIA

MDHHS;DHS-1105-SP;Family Team Meeting;Activity Report;Spanish

Michigan Department of Health and Human Services

2017-06-16

Simmons, Scott (DTMB)

Michigan Department of Human Services