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SOLICITUD DE AUTORIZACIoN AL REGISTRO CENTRAL

Michigan Department of Health and Human Services
SECCION 1 INFORMACION SOBRE LA PERSONA QUE SE AUTORIZA
Nombre, (Primero, Segundo, Apellido)	Firma Requerida del Individio que se Autoriza	Fecha
También Conocido Como (Alias)	Número del Seguro Social	Fecha de Nac.
Domicilio	Ciudad	Estado	Código Postal
Número Telefónico	El Correo Electronico
Completo esto para mí mismo.	Quisera recibir el resultado el	Condado (Sólo Residentes de Michigan).
SECCION 2 INFORMACION DEL SOLICITANTE
Marque la Casilla Correspondiente
Empleador	Agencia Voluntaria	Evaluación Hogareño de Adopción/Tutela	Corte/Orden Público/Departamento de Correcciones/Fiscal
Other
Nombre de la Agencia u Organización	Nombre del Solicitante
Domicilio	Ciudad	Estado	Código Postal
El Correo Electronico	Fax	Número Telefónico
Los Empleadores/ Agencias Voluntarias SOLO recibirán respuestas de que NO aplicación del registro central si la persona que se está autorizando aprobó esta solicitud a través de su firma. Los empleadores y agencias voluntarias NO recibirán notificaciones si el nombre suministrado se ve afectado de algún modo en el registro central de acuerdo con CPL 722.627. Ante cualquier duda para completar este formulario, por favor comuníquese con la oficina local del Michigan Department of Health and Human Services; consulte la lista de contactos adjunta.

Esta autorización no identifica a los individuos que puedan poseer un historial de abuso/negligencia infantil en otros estados, territorios o tierras tribales administradas en fideicomiso.

La confidencialidad de la información del registro central está protegida por las Secciones 7 a través del 7j de la Ley de Protección Infantil de Michigan (Michigan Child Protection Law) (MCL 722.627-722.627j). Quien viole esta protección será culpable de una falta y civilmente responsable por daños.
El Michigan Department of Health and Human Services no excluirá de la participación, no negará beneficios, ni discriminará a ningún individuo o grupo debido a su raza, sexo, religión, edad, nacionalidad, color, altura, peso, estado civil, identificación o expresión de género, orientación sexual, consideraciones partidarias, o incapacidad o información genética no relacionada con la elegibilidad de la persona.

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL DHS-1929
Michigan Department of Health and Human Services
Residentes de Michigan que solicitan autorización para ellos (deberán poseer una identificación de Michigan)

Complete la sección uno y firme el formulario en la casilla provista. Incluya una copia de su identificación con foto de Michigan (su licencia de conducir o pasaporte son los más aceptables). Por favor OBSERVE que los resultados sólo serán enviados al domicilio que figura en su identificación con foto. Entregue el formulario DHS-1929 con identificación al MDHHS para su procesamiento. Consulte en el listado adjunto ubicaciones y números de contacto de las oficinas del MDHHS por condado.
Agencias, escuelas, preescolares, proveedores de cuidado diurno, agencias de empleadores y voluntarias de Michigan

La persona a quien se está autorizando deberá completar la sección uno, firmar el formulario y agregar una copia de su identificación con foto (su licencia de conducir o pasaporte son los más aceptables). El solicitante completará la sección dos con el nombre de la agencia, nombre del solicitante, domicilio, teléfono, email y número de fax. Entregue el formulario DHS-1929 con identificación al MDHHS para su procesamiento. Consulte en el listado adjunto ubicaciones y números de contacto de las oficinas del MDHHS en el condado.
Individuos que están fuera de Michigan

Aquellos individuos que estén fuera del estado y soliciten la autorización para ellos deberán completar la sección uno y firmar el formulario. Incluya una copia de su identificación con foto de Michigan (su licencia de conducir o pasaporte son los más aceptables). Por favor OBSERVE que los resultados sólo serán enviados al domicilio que figura en su identificación con foto. Entregue su solicitud al Michigan Department of Health and Human Services por fax al 517-763-0280.
Agencias, escuelas, preescolares, proveedores de cuidado diurno, agencias de empleadores y voluntarias fuera de Michigan

Para aquellas agencias que se encuentren fuera del estado, la persona que se está autorizando deberá completar la sección uno, firmar el formulario y agregar una copia de su identificación estatal con foto (su licencia de conducir o pasaporte son los más aceptables). El solicitante completará la sección dos con el nombre de la agencia, nombre del solicitante, domicilio, teléfono, email y número de fax. Entregue su solicitud al Michigan Department of Health and Human Services por fax al 517-763-0280.
Evaluación de Adopción y Cuidado Adoptivo Fuera del Estado

Por favor acceda a nuestro sitio Web en www.michigan.gov/MDHHS y siga las instrucciones para presentar una solicitud de evaluación hogareña para adopción y cuidado adoptivo fuera del estado. Ante cualquier duda, comuníquese al 517-284-9740.
Voluntarios y Empleadores de Campamentos de Michigan (De Todo Tipo)

Por favor comuníquese al Department of Licensing and Regulatory Affairs (Departamento de Licencias y Asuntos Regulatorios), Bureau of Community Health Systems (Agencia de Sistemas de Salud Comunitaria) al 866-685-0006 o www.michigan.gov/lara

Entregue el formulario completo BCHS-camp 001 (Rev 1/16) en el domicilio que figura en el formulario.
En relación a agencias gubernamentales fuera del estado que solicitan información, por favor acceda a nuestro sitio Web www.michigan.gov/mdhhs y siga los enlances de abuso y neglicencia infantil o llame al 517-241-9794.
Si una persona figura en el registro central, dicha persona sólo recibirá los resultados en el domicilio que aparece en su identificación con foto.

Condado	Domicilio	Teléfono	Fax
Alcona	410 E. Main St. Harrisville MI 48740	989-724-9000	989-362-6629
Alger	234 W. Baraga Ave, Marquette 49855
(Courthouse Annex)	906-628-7002	906-387-4710
Allegan	3255 122nd., Ste. 300 Allegan, MI 49010	269-673-7700	269-673-7795
Alpena	711 W. Chisholm St., Alpena, MI 49707	989-354-7200	989-354-7242
Antrim	203 E. Cayuga St., PO Box 316, Bellaire, MI 49615	231-533-8664	231-533-8740
Arenac	3709 Deep River Rd., Standish, MI 48658	989-846-5500	989-846-4365
Baraga	108 Main St., PO Box 10, Baraga, MI 49908	906-353-4700	906-353-8415
Barry	430 Barfield Dr., Hastings, MI 49058	269-948-3200	269-948-4101
Bay	1399 W. Center Rd., Essexville, MI 48732	989-895-2100	989-895-2494
Benzie	448 Court Plaza Govt. Ctr., PO Box 114, Beulah, MI 49617	231-882-1330	231-882-9078
Berrien	401 Eighth St., PO Box 1407, Benton Harbor, MI 49023	269-934-2000	269-934-2115
Branch	388 Keith Wilhelm Dr., Coldwater, MI 49036	517-279-4200	517-278-5346
Calhoun	190 E. Michigan Ave., PO Box 490, Battle Creek, MI 49016	269-966-1284	269-966-2837
Cass	325 M-62, Cassopolis, MI 49031	269-445-0200	269-445-0298
Charlevoix	2229 Summit Park Dr., Petoskey, MI 49770	231-348-1600	231-347-6211
Cheboygan	827 S. Huron St., Cheboygan, MI 49721	231-627-8500	231-627-8546
Chippewa	463 East 3 Mile Rd., Sault Ste. Marie, MI 49783	906-635-4100	906-635-4173
Clare	725 Richard Dr., Harrison, MI 48625	989-539-4260	989-539-4200
Clinton	105 W. Tolles Rd., St. Johns, MI 48879	989-224-5500	989-224-3896
Crawford	230 Huron Grayling, MI 49738	989-348-7691	989-348-2838
Delta	305 Ludington St., Escanaba, MI 49829	906-786-5394	906-786-5350
Dickinson	1401 Carpenter Ave. Ste. A, Iron Mountain, MI 49801	906-779-4100	906-774-2775
Eaton	1050 Independence Blvd., Charlotte, MI 48813	517-543-0860	517-543-2125
Emmet	2229 Summit Park Dr., Petoskey, MI 49770	231-348-1600	231-347-6211
Genesee	125 E. Union St., PO Box 1628, Flint, MI 48501	810-760-2550	810-760-2745
Gladwin	675 E. Cedar Ave., Gladwin, MI 48624	989-426-3300	989-426-3353
Gogebic	301 E. Lead St., Bessemer, MI 49911	906-663-6200	906-663-6230
Gd Traverse	701 S. Elmwood Ste.19, Traverse City, MI 49684	231-941-3900	231-941-0037
Gratiot	201 Commerce Dr., Ithaca, MI 48847	989-875-5181	989-875-2811
Hillsdale	40 Care Dr., Hillsdale, MI 49242	517-439-2200	517-439-0015
Houghton	47420 State Hwy. M-26 Ste. 62, Houghton, MI 49931	906-482-0500	906-487-7726
Huron	1911 Sand Beach Rd., Bad Axe, MI 48413	989-269-9201	989-269-9875
Ingham	5303 S. Cedar St., Lansing, MI 48911	517-887-9400	517-887-9500
Ionia	920 E. Lincoln, Ionia, MI 48846	616-527-5200	616-527-1849
Iosco	2145 E. Huron Rd., East Tawas, MI 48730	989-362-0300	989-362-6629
Iron	337 Brady Ave., PO Box 250, Caspian, MI 49915	906-265-9958	906-265-6390
Isabella	1919 Parkland Dr., Mt. Pleasant, MI 48858	989-772-8400	989-772-8460
Jackson	301 E. Louis Glick Hwy., Jackson, MI 49201	517-780-7400	517-780-7160
Kalamazoo	427 E. Alcott St., Kalamazoo, MI 49001	269-337-4900	269-337-5179
Kalkaska	503 North Birch St., Kalkaska, MI 49646	231-258-1200	231-258-4482
Kent	121 Franklin St. SE, Ste. 200, Grand Rapids, MI 49507	616-248-1000	616-248-1059
Keweenaw	3616 Highway US-41, PO Box 351, Mohawk, MI 49950	906-337-3302	906-337-1131
Lake	5653 S. M-37, Baldwin, MI 49304	231-745-8159	231-745-2930
Lapeer	1505 Suncrest Dr., Lapeer, MI 48446	810-667-0800	810-667-0795
Leelanau	701 S. Elmwood Ste. 19, Traverse City, MI 49684	231-941-3900	231-941-0037
Lenawee	1040 S. Winter St. Ste. 3013, Adrian, MI 49221	517-264-6300	517-264-6357
Livingston	2300 E. Grand River Ste. 1, Howell, MI 48843	517-548-0200	517-548-0298
Luce	500 W. McMillan, Newberry, MI 49868	906-293-5144	906-293-3857
Mackinac	199 Ferry Lane, Saint Ignace, MI 49781	906-643-9550	906-643-7467
Macomb	44777 North Gratiot, Ste A, Clinton Township, MI 48036	586-469-7700	586-346-9888
Macomb	13041 E. 10 Mile Rd. Warren, MI 48089	586-427-0600	586-427-0668
Macomb	41227 Mound Rd. Ste. A, Sterling Heights, MI 48314	586-254-1500	586-254-8029
Manistee	1672 US 31 South, Manistee, MI 49660	231-723-8375	231-398-2106
Marquette	Courthouse Annex, 234 W. Baraga Ave.,
Marquette, MI 49855	906-228-9691	906-228-3393
Mason	915 Diana St., Ludington, MI 49431	231-845-7391	231-843-1430
Mecosta	800 Water Tower Rd., Big Rapids, MI 49307	231-796-4300	231-796-0799
Menominee	2612 10th St., Menominee, MI 49858	906-863-9965	906-863-7426
Midland	1509 Washington, Ste. A, Midland, MI 48641	989-835-7040	989-835-7597
Missaukee	10641 W. Watergate Rd., Cadillac, MI 49601	231-779-4500	231-779-4507
Monroe	903 S. Telegraph, Ste. A, Monroe, MI 48161	734-243-7200	734-243-1660
Montcalm	609 N. State, PO Box 278, Stanton, MI 48888	989-831-8400	989-831-8496
Montmorency	13210 M-33, Atlanta, MI 49709	989-785-4218	989-785-2302
Muskegon	2700 Baker St., PO Box 4290, Muskegon Heights, MI 49444	231-733-3700	231-733-3872
Newaygo	1018 Newell, PO Box 640, White Cloud, MI 49349	231-689-5500	231-689-5586
Oakland	51111 Woodward Ave., Pontiac, MI 48342	248-975-5700	248-975-5550
Oceana	4081 W. Polk Rd., Hart, MI 49420	231-873-7251	231-873-3803
Ogemaw	444 E. Houghton Ave., West Branch, MI 48661	989-345-5135	989-345-4688
Ontonagon	408 Cooper St., Ste. B, Ontonagon, MI 49953	906-884-4951	906-884-6323
Osceola	800 Water Tower Rd., Big Rapids, MI 49307	231-796-4300	231-796-0799
Oscoda	200 W. Fifth St., Mio, MI 48647	989-826-4000	989-826-3961
Otsego	931 S. Otsego Ave., Gaylord, MI 49735	989-732-1702	989-732-8715
Ottawa	12185 James St. Ste. 200, Holland, MI 49424	616-394-7200	616-395-5526
Presque Isle	164 N. Fourth St., Rogers City, MI 49779	989-734-2108	989-734-2767
Roscommon	715 S. Loxley Rd., Houghton Lake, MI 48629	989-366-2300	989-366-2304
Saginaw	411 E. Genesee, PO Box 5070, Saginaw, MI 48605	989-758-1100	989-758-2710
St. Clair	220 Fort St., Port Huron, MI 48060	810-966-2000	810-966-2025
St. Joseph	692 E. Main St., Centreville, MI 49032	269-467-1200	269-467-1229
Sanilac	515 S. Sandusky Rd., Sandusky, MI 48471	810-648-4420	810-648-4432
Schoolcraft	Courthouse Annex, 234 W. Baraga Ave.,
Marquette, MI 49855	906-341-2114	906-341-2110
Shiawassee	1720 E. Main St. Ste. 1, Owosso, MI 48867	989-725-3200	989-725-3308
Tuscola	1365 Cleaver Rd., Caro, MI 48723	989-673-9100	989-673-9209
Van Buren	57150 CR 681, Hartford, MI 49057	269-621-2800	269-621-2927
Washtenaw	22 Center St., Ypsilanti, MI 48198	734-481-2000	734-481-8386
Wayne North	13233 Hamilton Ave., Highland Park, MI 48203	313-852-1700	313-852-1891
Wayne South	1801 E. Canfield Detroit, MI 48207	313-578-5500	313-578-5392
Wayne West	27540 Michigan Ave., Inkster, MI 48141	313-931-6400	313-931-6439
All Wayne	Visit www.michigan.gov/mdhhs for all offices
Wexford	10641 W. Watergate Rd., Cadillac, MI 49601	231-779-4500	231-779-4507
Outstate	PO Box 30037, Ste. 510, Lansing, MI 48909-7537	517-373-6028	517-763-0280

DHS-1929-SP (4-21).	1

DHS-1929-SP (4-21)	1

Central Registry Clearance Request (Spanish) - DHS-1929-SP

Central Registry Clearance Request

MDHHS;DHS-1929-SP;Central Registry;Clearance Request;Spanish

Michigan Department of Health and Human Services

2021-06-29

Simmons, Scott (DTMB)

Michigan Department of Health and Human Services