MDHHS-5793, NONOPIOID DIRECTIVE

أمر توجيهي بعدم استخدام المواد الأفيونيّة في العلاج

Michigan Department of Health and Human Services

مفروض بموجب القانون التشريعي لولاية ميشيغان MCL 333.9145، ساري المفعول اعتباراً من 3/28/2019

(Revised 6-22)

القسم الأول - يجب إدراجه في سجل المريض الطبي - يجب عدم إرجاع النموذج إلى شركة التأمين المسؤولة عن تغطية النفقات الطبية. يجب إرسال النموذج إلى أحد المهنيين الصحيين الذي يجب إدراجه في سجل المريض الطبي..

اسم المريض	تاريخ الميلاد
أسماء أخرى يسمّي المريض نفسه بها	اللغة التي يفضّل المريض التحدّث والكتابة بها
معلومات الاتصال في حالة الطوارئ	اسم مقدم الرعاية الأولية

أسماء الأدوية التي يعاني المريض من حساسية منها

القسم الثاني

يجب عدم إعطاء المريض المذكور أعلاه مادة أفيونية أو إعطائه وصفة طبية لمادة أفيونيّة أثناء سريان مفعول هذا الأمر التوجيهي. يجوز للفرد الذي أبرم بنفسه أمراً توجيهياً بعدم استخدام المواد الأفيونية في علاجه أن يلغيه في أي وقت وبأي طريقة يكون فيه قادراً على الإعراب عن نيّته لإلغاء نموذج الأمر التوجيهي. يمكن أن يقوم الوصي المسؤول عن المريض أو المُدافع عنه أن يلغي الأمر التوجيهي في أي وقت بإصدار إلغاء كتابي وإعطاء إشعار بالإلغاء إلى المهني الصحي المسؤول عن الفرد أو إلى مندوبه. لا يسري هذا الأمر التوجيهي على كلّ من التالي: مريض يتداوى بمواد أفيونيّة لعلاج اضطرابات تعاطي المخدرات. مريض في دار رعاية المحتضرين. مريض يُعالج كمريض داخلي في مستشفى، أو في مكان خارج مستشفى لحالة طارئة، ويرى القائم بكتابة الوصفة الطبية بوصف المادة الأفيونية حسب رأيه المهني، بأنه من الضروري طبياً إعطاء المريض المادة الأفيونية لعلاجه.

القسم الثالث - التوقيع

توقيع المريض أو توقيع الوالد(ة) إذا كان المريض قاصراً	التاريخ
كتابة اسم المريض بحروف كبيرة وواضحة	التاريخ
توقيع الوصي أو المُدافع عن المريض، إن وُجدَ	التاريخ
الكتابة بحروف كبيرة وواضحة لاسم الوالد(ة)/الوصي/المُدافع عن المريض، إن وُجدَ	التاريخ

لن تستثني Michigan Department of Health and Human Services أي فرد أو مجموعة من المشاركة في برامجها، رفض المخصصات، أو بالتمييز ضدهم بسبب العرق أو الجنس أو الدين أو السن أو الأصل القومي أو اللون أو الطول أو الوزن أو الحالة الاجتماعية أو تحديد الجنس أو التعبير أو التوجه الجنسي أو الاعتبارات الحزبية أو الإعاقة أو المعلومات الوراثية التي لا علاقة لها بأهلية الشخص.