mdhhs-5793, NONOPIOID DIRECTIVE

MDHHS-5793, DIRECTIVA SOBRE NO OPIOIDES

Michigan Department of Health and Human Services

Required by MCL 333.9145 effective 3/28/2019

(Revised 6-22)

SECCIÓN 1 – SE DEBERÁ INCLUIR EN EL REGISTRO MÉDICO DEL PACIENTE – No le entregue el formulario a su asegurador. Entréguelo al profesional médico que deba incluirlo en el registro médico del paciente.

Nombre del Paciente	Fecha de Nacimiento
Otros Nombres Usados por el Paciente	Idioma Preferido por el Paciente
Contacto de Emergencia	Nombre del Principal Proveedor de Cuidado Médico

Alérgias a Drogas

SECCIÓN 2

A este paciente no se le debe suministrar un opioide ni ofrecer la prescripción de un opioide mientras esta directiva tenga efecto. Un individuo que haya ejecutado una directiva sobre no opioides en su nombre podrá revocar ésta en cualquier momento y de cualquier forma, pudiendo comunicar su intención de revocar el formulario. Un tutor o defensor del paciente podrá realizar la revocación en cualquier momento, emitiendo una revocación por escrito y dando aviso de lo mismo al profesional médico del individuo o a su delegado. Esta directiva no se aplica a: Un paciente que recibe opioides como tratamiento debido a un desorden por uso de sustancias. Un paciente que se encuentra en un hospicio. Un paciente que está recibiendo tratamiento en un hospital o en una institución fuera de un hospital en el caso de una emergencia, y, en la opinión profesional de quien prescribe, el suministro del opioide es médicamente necesario para tratar al individuo.

SECCIÓN 3 - FIRMAS

Firma del paciente, o si el paciente es un menor, del padre	Fecha
Nombre del Paciente en Imprenta	Fecha
Firma del Tutor o Defensor del Paciente, si corresponde	Fecha
Nombre en imprenta del padre/tutor/defensor del paciente, si corresponde	Fecha

El Michigan Department of Health and Human Services no excluirá de la participación, negará los beneficios o discriminará a ningún individuo o grupo debido a su raza, sexo, religión, edad, origen nacional, color, altura, peso, estado civil, consideraciones partidistas o una discapacidad o información genética que no esté relacionada con la elegibilidad de la persona.