استمارة تأكيد الموافقة المستنيرة

Print

إدارة الصحة والخدمات الإنسانية في ولاية ميشيغان
بغية الامتثال للقانون العام رقم 345 من 2000 )القانون العام 345 (، يجب طباعة هذه الصفحة وتقديمها إلى الطبيب أو أي شخص مؤهل آخر
يساعده.
أنا، _____________________________, أخوّل بموجب هذه الاستمارة طوعا وبكامل إرادتي د.__________________
)"الطبيب"( وأي مساعد يعيّنه الطبيب إجراء العملية )العمليات( أو الإجراء)الإجراءات( الآتية:
__________________________________________________________
)اسم العملية )العمليات( أو الإجراء )الإجراءات((
أ: أدرك أنّني حامل في الأسبوع _____تقريبا.ً أوافق على الإجهاض لإنهاء حملي. أدرك أنّه من حقي سحب موافقتي على الإجهاض في أيّ وقت
قبل تنفيذ هذا الإجراء.
ب. أدرك أنّه من غير القانوني لأيّ شخص أن يجبرني على الإجهاض
ج. أقرّ بأنّني استلمت قبل 24 ساعة على الأقل من الإجهاض المقرّر نسخة ورقيّة عن كلّ ممّا يلي:
1
. تصوير دقيق طبيّ، رسم إيضاحي أو صورة للجنين في العمر الحملي المحتمل للجنين الذي أحمله.
2
. وصف خطي للإجراء الطبي الذي سيتم اعتماده لإجراء الإجهاض.
3
. كتيّب حول معلومات الرعاية قبل الولادة والأمومة و الأبوّة.
د - إذا أرسلت أيّ من الوثائق المدرجة في الفقرة "ج" عبر الفاكس، أقرّ بأن الوثائق واضحة ومقروءة.
ه- أقرّ بأنّ الطبيب الذي سيقوم بالإجهاض قد وصف لي شفهيّا كلّ ما يلي:
1
. الخطر المحدّد بالنسبة إليّ، إن وجد، بسبب المضاعفات المرتبطة بالإجراء المقرّر أن أخضع له.
2
. الخطر المحدّد بالنسبة إليّ، إن وجد، بسبب المضاعفات في حال اتخاذي قرار مواصلة الحمل.
و. أقرّ بأنني تلقّيت جميع المعلومات الآتية:
1
. معلومات حول ما يجب القيام به وبمن يجب الاتصال في حال حدوث مضاعفات من الإجهاض.
2
. المعلومات المرتبطة بالخدمات المتاحة المتعلقة بالحمل.
س- لقد أتيحت لي الفرصة لطرح أسئلة حول العملية )العمليات( أو الإجراء )الإجراءات(.
ح. أقرّ بأنّه لم يُطلب مني سداد أي مدفوعات مقابل الإجهاض أو أي خدمة طبية قبل انقضاء 24 ساعة من تلقّي المواد المكتوبة المدرجة في الفقرة
ج، أو بعد 24 ساعة من الوقت والتاريخ المدرجيْن في استمارة التأكيد إذا كان قد تمّ الاطّلاع على المعلومات الموضّحة في الفقرة ج من خلال
الموقع الإلكتروني لولاية ميشيغان.

{CURRENTDATE|0|1} :أقرّ بأنّني اطّلعت على معلومات الموقع على

توقيع المريضة

{CURRENTDATE|1|1} :باستخدام هذه الاستمارة، لا يمكن الإجهاض قبل

{CURRENTDATE|14|1} :هذه الاستمارة المحددة صالحة فقط من تاريخ

للتحقق من مدى الامتثال لطلب القانون العام رقم 345 حول الإخطار قبل 24 ساعة، يجب تقديم هذه الاستمارة إلى الطبيب أو شخص مؤهل
.يساعده وأن توضع هذه الاستمارة في السجل الطبي للمريضة