Formulario de confirmaci?n de consentimiento v?do

Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan
Para cumplir con la Ley Pública 345 de 2000 (PA 345), usted debe imprimir esta página y
presentársela a su médico o a otra persona calificada que ayude al médico.

Yo, _____________________________, por el presente, y de forma voluntaria, autorizo al/la Dr./Dra.
__________________ ("médico") y a cualquier asistente designado por el médico a realizarme la(s)
siguiente(s) operación(es) o procedimiento(s):
__________________________________________________________
(Nombre de la(s) operación(es) o procedimiento(s))
A. Comprendo que tengo un embarazo de aproximadamente _____ semanas. Presto
consentimiento para recibir un procedimiento de aborto para terminar mi embarazo. Comprendo
que tengo derecho a retirar mi consentimiento para el procedimiento de aborto en cualquier
momento antes de que se realice ese procedimiento.
B. Comprendo que es ilegal que alguien me obligue a buscar un aborto
C. Reconozco que al menos 24 horas antes del aborto programado he recibido una copia física de
cada uno de los siguientes:
1. Una representación médica precisa, ilustración o fotografía de un feto de la edad
gestacional probable del feto que estoy gestando.
2. Una descripción por escrito del procedimiento médico que se utilizará para realizar el
aborto.
3. Un folleto de atención prenatal e información de crianza.
D. Si cualquiera de los documentos enumerados en el párrafo C fuera transmitido por fax, certifico
que los documentos fueron claros y legibles.
E. Reconozco que el médico que realizará el aborto me ha descrito oralmente todo lo siguiente:
1. El riesgo específico para mí, si lo hubiera, de las complicaciones que se asocian con el
procedimiento que he programado recibir.
2. El riesgo específico para mí, si lo hubiera, de las complicaciones si elijo continuar con el
embarazo.
F. Reconozco que he recibido toda la siguiente información:
1. Información sobre qué hacer y a quién contactar en caso de que surjan complicaciones del
aborto.
2. Información con respecto a los servicios relacionados con el embarazo disponibles.
G. He recibido una oportunidad de hacer preguntas sobre la(s) operación(es) o procedimiento(s).
H. Certifico que no se me ha solicitado realizar pagos por un aborto ni servicio médico alguno
antes de transcurridas 24 horas después de recibir los materiales por escrito enumerados en el
párrafo C, o 24 después del horario y la fecha indicada en el formulario de confirmación, si la
información descrita en el párrafo C fue revisada en el sitio web del estado de Michigan en
internet.

Certifico que he revisado la información del sitio web en:  {CURRENTDATE|0|1}.

Firma del paciente

Al utilizar este formulario, no puede realizar un aborto antes de: {CURRENTDATE|1|1}.

Este formulario específico es válido solo hasta el: {CURRENTDATE|14|1}.

Para verificar el cumplimiento del requisito de PA 345 de notificación de 24 horas, este formulario
será presentado al médico o a una persona calificada que ayude al médico, y será parte del
registro médico de la paciente.