mdhhs-5653, infant CONSENT TO RELEASE PROTECTED HEALTH NFORMATION MDHHS-5653-AR إعطاء الإذن والموافقة بشأن طفل رضيع للإفصاح عن معلومات صحيّة محميّة

Michigan Department of Health and Human Services (MDHHS)

Maternal Infant Health Program (MIHP)

(Revised 6-25)

القسم الأول (1)

نحرص على الحفاظ على خصوصيتك. لا يحقّ لأي شخص الاطّلاع على المعلومات الخاصّة بك إلاّ الذين لديهم الحاجة والحق القانوني معاً للاطّلاع عليها. سنشارك المعلومات الخاصّة بك مع مقدّم رعايتك الطبيّة والجهة المسؤولة عن الدفع حتى نتمكّن من تنسيق شؤون الرعاية الخاصّة بك. قد نُفصح عن معلومات خاصة بك دون الحصول على إذن منك عندما يقتضي القانون القيام بذلك. عند مشاركة المعلومات مع الغير، قد يتضمن ذلك جميع المعلومات التي يجمعها MIHP (البرنامج الصحّي للأمومة والرضيع)، مثل: 1. إجاباتك عن مقابلة التقييم التي يجريها برنامج MIHP معك. 2. أيّ معلومات أخرى تقومين بتقديمها. 3. أيّ معلومات يقوم أيّ طرف آخر بتقديمها. تفضّلي بالإشارة إلى مَنْ تريدين أن يقوم برنامج MIHP بتبادل المعلومات معهم من خلال تحديد الأطراف أدناه.
أفوّض وكالة برنامج MIHP بأن تتبادل المعلومات من سجل طفلي الرضيع لدى برنامج MIHP مع أطراف أخرى على النحو المحدّد أدناه. وهذا يشمل:

المعلومات الصحيّة المحميّة الخاصّة بطفلي الرضيع المعلومات الصحيّة المحميّة الخاصّة بي

يجوز أن يتمّ تبادل المعلومات الصحيّة مع الأطراف التالية:

أسماء الأطراف الأخرى التي يمكن أن يتمّ تبادل المعلومات معها	التاريخ	توقيع المستفيد(ة) بالأحرف الأولى من الاسم

أفهم أنه يلزم تقديم إفصاح منفصل عن المعلومات الخاصّة بالسجلات التي تحتوي على علاج الإدمان على الكحول والمخدرات (على النحو الذي تسمح به القوانين الفيدرالية وقوانين الولاية التالية: MCL 330.1748 و P.A. 258 of 1974 و 42 CFR Part 2).
أفهم: أنّ إعطاء إذني وموافقتي على تبادل هذه المعلومات الصحيّة هو طوعي وعائد لي كلّياً. وأنّه يجوز لي أن أرفض التوقيع على إعطاء هذه الموافقة. وأنّ رفضي على توقيع اسمي لن يكون له أيّ تأثير على أحقيّة دخولي إلى تأمين الـ Medicaid (مديكيد) أو الاستحقاقات التي أحصل عليها منه.
وأفهم، إذا قمت بإعطاء إذني وموافقتي، a. أنّه يحق لي أن أغيّر رأيي وإلغاء موافقتي في أيّ وقت. b. وإذا قرّرت إلغاء موافقتي، فسأقدم إشعاراً كتابياً بذلك إلى وكالة برنامج MIHP التي تحتفظ بسجّلي.
وأفهم أنّ أيّ إفصاح عن أيّ معلومات يحمل في طيّاته احتمال إعادة الإفصاح غير المصرّح به ويجوز ألاّ يكون إفشاء المعلومات آنذاك محميّاً بموجب قواعد الخصوصية الفيدرالية. وأفهم أنّه لا يمكن استرجاع كلّ ما تمّ استخدامه أو الإفصاح عنه فعلاً من معلومات بموجب إذني وموافقتي. وأفهم أنه يجوز لي أن أطلب نسخة من هذه الموافقة التي تمّ التوقيع عليها. وأفهم أن هذه الموافقة ستنتهي صلاحيتها عند انتهاء الخدمات التي يقدّمها برنامج MIHP ما لم أقم بإلغائها قبل ذلك.
لقد قرأتُ ما ورد أعلاه أو قام أحد بقراءته وشرحه لي. وأفهم أنّه يجوز لي أن أتلقّى خدمات من برنامج MIHP دون إعطاء إذني وموافقتي للإفصاح عن المعلومات الصحيّة المحميّة الخاصّة بي.
ملاحظة: لا يُسمح بإعطاء الموافقة بطريقة شفهيّة للإفصاح عن معلومات صحيّة محميّة.

القسم الثاني (2) - التوقيع

اسم الطفل الرضيع المستفيد (الكتابة بحروف كبيرة وواضحة)	اسم المُمثّل القانوني (إنْ وُجِدَ) (كتابة الاسم بحروف كبيرة وواضحة)	علاقة المُمثّل القانوني بالطفل الرضيع المستفيد

توقيع المُمثّل القانوني	التاريخ

(توقيع الموظف في برنامج MIHP) Signature of MIHP Staff	(التاريخ) Date

لن تميّز Michigan Department of Health and Human Services (MDHHS) ضد أيّ فرد أو مجموعة على أساس العِرق، أو الأصل القومي، أو اللون، أو الجنس، أو الإعاقة، أو الدين، أو العمر، أو الطول، أو الوزن، أو الحالة العائليّة، أو الاعتبارات الحزبيّة، أو المعلومات الوراثيّة. يشمل التمييز القائم على أساس الجنس، على سبيل المثال لا الحصر، التوجّه الجنسي، والهوية الجنسانيّة، والتعبير الجنساني، والخصائص الجنسيّة، والحمل.

(تعليمات حول إعطاء الإذن والموافقة بشأن طفل رضيع للإفصاح عن معلومات صحيّة محميّة)

لا يجب استكمال تعبئة هذا النموذج إلاّ إذا كان هناك رغبة في الحصول على موافقة لمشاركة المعلومات مع وكالات الخدمات الصحيّة والاجتماعية الأخرى. تهدف هذه التعليمات إلى توضيح حقول البيانات. إذا كان لديكم أيّ سؤال آخر، فيجب عليكم الاتصال بـ MDHHS MIHP Team (فريق برنامج MIHP لدى MDHHS).

في حالة وجود توأمين أو أكثر من الأطفال الرضّع، فيجب استكمال تعبئة نموذج اعطاء الموافقة لكلّ طفل رضيع.

اشرحوا للمُمثّل القانوني كيف يقوم برنامج MIHP بمشاركة معلومات الصحة المحميّة الخاصّة بالطفل الرضيع المستفيد كما هو موضّح في أعلى هذا النموذج.

تفويض أطراف أخرى لاستلام Protected Health Information (المعلومات الصحيّة المحميّة - PHI)

توضع علامة في مربّع الاختيار الأول إذا كان من الممكن مشاركة المعلومات الصحيّة المحميّة الخاصّة بالطفل الرضيع. توضع علامة في مربّع الاختيار الثاني إذا كان من الممكن مشاركة المعلومات الصحيّة المحميّة الخاصّة بالمُمثّل القانوني.

••	إذا لم يتمّ وضع علامة في أيّ من المربّعيَن، فلا يلزم استكمال تعبئة هذا النموذج، ولا يمكن مشاركة أيّ معلومات صحيّة محميّة خارج نطاق مقدّم الرعاية الطبيّة والجهة المسؤولة عن الدفع.

••	إذا تمّ وضع علامة في كلا المربّعيَن، فقد يتمّ مشاركة أيّ معلومات في مخطط الطفل الرضيع مع أيّ من الأطراف المُدرجة اسماؤها في الشبكة.

••	إذا تمّ وضع علامة في مربّع الطفل الرضيع فقط، فلا يجوز مشاركة معلومات المُمثّل القانوني مع أيّ من الأطراف المُدرجة أسماؤها في الشبكة.

••	إذا تمّ وضع علامة في كلا المربّعيَن، ولكن المُمثّل القانوني لا يريد مشاركة المعلومات الصحيّة المحميّة الخاصّة به أو بها مع جميع الأطراف المُدرجة اسماؤها في الشبكة، فيجب تحديد الأطراف التي لا يجوز مشاركتها معها بوضوح.

ادخلوا أسماء الأطراف التي يمكن مشاركة المعلومات الصحيّة المحميّة معها مثل WIC، وMDHHS، وCMH، وبنك الطعام، وما إلى ذلك.

••	اطلبوا من المُمثّل القانوني تحديد التاريخ والتوقيع بالأحرف الأولى من اسمهم على كل طرف عند إدراجه والموافقة عليه حيث يمكن إضافة أطراف إضافية في تواريخ لاحقة. لا يجوز للمُمثّل القانوني كتابة التاريخ والتوقيع بالأحرف الأحرف الأولى من اسمهم لأحد الأطراف ورسم أسهم للإشارة إلى أن نفس التاريخ والتوقيع بالأحرف الأولى يسريان على الأطراف الأخرى التي تصل إليها الأسهم.

اشرحوا للمُمثّل القانوني البنود السبعة المرقّمة التي تبدأ في أسفل الصفحة الأولى (1).

قسم توقيع الأسماء

اسم الطفل الرضيع المستفيد: كتابة اسم الطفل الرضيع المستفيد بحروف كبيرة وواضحة.

اسم المُمثّل القانوني: كتابة اسم المُمثّل القانوني بحروف كبيرة وواضحة. يجب استكمال تعبئة هذا الحقل دائماً.

علاقة المُمثّل القانوني بالطفل الرضيع المستفيد: اكتبوا "الأم"، "الأب"، قريب آخر (يجب التحديد بالضبط)، "والد(ة) بالرعاية البديلة"، أو "الوصي".

وقيع المستفيدة أو المُمث ل القانوني والتاريخ: يجب على المستفيدة أو المُمث ل القانوني (كما هو محدّد أعلاه) توقيع اسمهم وتوثيق تاريخ التوقيع. يمكن أن يكون تاريخ التوقيع هو نفس التاريخ الذي يت م فيه إجراء تقييم Risk Identifier (معرّف المخاطر) أو بعده وذلك إذا ت م توقيع إعطاء الإذن هذا في تاريخ لاح ق . إذا قامت المستفيدة أو المُمث ل القانوني بكتابة اسمهم بحروف كبيرة وواضحة، أو ت م وضع علامة على خط التوقيع، ف يُرجى التوقيع بالحروف الاولى من الاسم.

توقيع الموظف في برنامج MIHP : يجب على الموظف في برنامج MIHP توقيع اسمهم وكتابة تاريخ التوقيع . يُعتبر نموذج إعطاء الإذن مكتملاً بمج ر د الحصول على كلا التوقيعين. تاريخ السجل هو تاريخ التوقيع الأخير المس جل.