Formularios de confirmatión y consentimiento

Yo, ______________________________ , por la presente autorizo al Dr. _______________________ ("el médico") y a cualquier asistente que el mismo designe, a que me practique la(s) cirugía(s), o el(los) procedimiento(s) que figuran a continuación:

Entiendo que tengo aproximadamente ______ semanas de embarazo. Doy mi consentimiento para que se me practique un procedimiento de aborto, a fin de interrumpir mi embarazo. Entiendo que antes de someterme a dicho procedimiento, tengo derecho a retirar mi consentimiento en cualquier momento. Dejo constancia de que, por lo menos 24 horas antes del procedimiento de aborto, recibí una copia de cada uno de los siguientes documentos:

• Una representación o ilustración exacta o una fotografía médica de un feto con edad de gestación aproximadamente igual a la de mi feto.
• Una descripción por escrito del procedimiento médico que se utilizará para realizar el aborto.
• Un folleto de información sobre el cuidado prenatal y de orientación para los padres.

Si cualquiera de los documentos citados anteriormente se transmitieron por facsímile, certifico que dichos documentos eran claros y legibles.

Dejo constancia de que el médico que va a practicar el procedimiento de aborto me ha explicado verbalmente lo siguiente:

• Los riesgos específicos a mi persona, si los hubiere, a causa de las complicaciones relacionadas con el procedimiento al cual me voy a someter.
• Los riesgos específicos a mi persona, si los hubiere, a causa de las complicaciones que se podrían presentar si decido llevar este embarazo a término.

Dejo constancia de que he recibido la siguiente información:

• Información sobre qué hacer y a quién contactar en caso de que puedan surgir complicaciones a causa de este aborto.
• Información sobre los servicios disponibles relacionados con el embarazo.

Se me ha dado la oportunidad de formular preguntas sobre la(s) operación(es), o sobre el(los) procedimiento(s).

Entiendo que puedo firmar esta forma si he efectuado pagos, completos o parciales, al doctor o al agente del doctor, por servicios médicos recibidos o que fueron planeados para mí, siempre que dichos pagos no fueron efectuados dentro de las 24 horas después de haberse hecho una cita para un aborto a ser efectuado por el doctor y/o no hice tales pagos dentro de las 24 horas después que el doctor o una persona calificada asistiendo personalmente al doctor, me entregó una copia en escrito con lista de materiales en los párrafos (1.), (2.) y (3.) en la forma de consentimiento que se indica arriba.